跟骨骨折局部小切口手术复位的疗效观察

苏健榆 谢广渊

广东省东莞市南城医院，广东 东莞 523070

跟骨是构成足弓的主要成分，使足部富有弹性以缓解震荡。跟骨的重要性以及骨折的复杂性，使跟骨骨折一直受到人们的重视。跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2%，在跗骨骨折中占60%，多由高处跌下时足跟直接着地压缩所引起，少数为撕脱骨折，近年来交通事故造成的此类骨折亦有增多。我院2007年6月至2009年6月采用局部小切口手术复位治疗跟骨骨折32例，疗效满意，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院2007年6月至2009年6月采用局部小切口手术复位治疗跟骨骨折32例（32足），其中男28例，女4例；年龄15-68岁，平均31.5岁。均为高处坠落所致。按Sanders分型：Ⅱ型10足，Ⅲ15足，Ⅳ型7足。伤后X线片显示Bohler角为12°-15°，跟骨轴位片显示跟骨有不同程度增宽；伤后至就诊时间：2h内12例，12h内10例，24h内6例，24h后4例。

1.2 治疗方法

本组所有患者都采用局部小切口手术复位治疗，患者采用仰卧位俯卧位均可，手术在止血带下进行。外侧取平行于距下关节的小弧形切口，术中各层均锐性切割，保护腓肠神经，将腓骨长短肌腱及腱鞘均推向上方，在腱鞘底面紧贴跟骨外侧壁暴露跟骨及距下关节面，软组织与皮肤不分离。若无跟骰关节损伤切口至跟骨前半部即可；内侧取跟骨内侧的小斜切口，术中将踝管内肌腱推向前方，血管神经留在后下方，部分走向足内侧的血管分支结扎，显露跟骨内侧骨壁、骨折线和载距突边缘。在直视下将骨膜剥离器插入内侧骨折线内撬拨，使外移的跟骨后部分靠近载距突骨块，以恢复跟骨高度，并纠正跟骨内外翻，必要时粗隆部横穿钢针向后下方牵拉以帮助复位。在外侧切口内将距下关节后关节面外侧部撬起复位，再将爆裂膨隆的跟骨外侧壁复位。若骨折相对简单复位后稳定，仅用1—3枚空心加压螺钉横行固定或微型钢板固定。因其占据面积小，创伤有限，不需大范围剥离，螺钉的方向及长度均通过内侧切口在直视下掌握。切口关闭后内外侧切口均放置引流，适当加压。

2 结果

本组32例手术切口均获I期愈合，无感染，无皮肤坏死。随访6～22个月均获骨性愈合，切口处无疼痛。按Maryland足部评分系统评价术后功能，优25足，良3足，可3足，差1足，优良率87.5%。

3 讨论

跟骨骨折的治疗分为手术及非手术治疗，各种方法的适应证一直未有统一标准，目前除治疗目的达成共识外，有关处理的很多方面仍存在争论。非手术治疗问题多，闭合复位难以维持骨折复位，可引起后足的增宽，距下关节活动度减少，肌力不平衡或发生骨关节炎。手术内固定治疗可达到精确的解剖对位，有利于跟骨生物力学恢复。在手术时间选择上，手术延迟至骨折后7d以上，直到骨折部位的皮肤再次出现皮纹皱褶，可以明显降低伤口并发症发生率。因而延迟手术以及在延迟手术期时将患肢抬高，使用冰袋外敷，可以有效地保护软组织，减少皮肤肿胀，这样可以有效做到无张力关闭切口，降低并发症发生率。

术中外侧壁缘下应放置引流以防止术后血肿形成，术后3周不应活动以减轻皮瓣下的剪切力。在手术中，切口的选择是主要因素，小切口能为跟骨骨折复位内固定提供充分的暴露，向前暴露至跟骨前结节，向后暴露至跟骨结节上部，牵拉切口上缘可轻易暴露跟距后关节面，牵拉切口下缘可暴露跟骨体部下缘，因此在斜形切口为跟骨骨折的复位和内固定提供了充足的暴露空间。同时术后踝关节功能位石膏固定至拆线，以利于外侧韧带等软组织结构的修复。患肢抬高和主动功能锻炼有利于血液的回流，进而消肿。但对于一些严重骨折而言，小切口手术则应慎用，术前应作好充分的准备，并非是因为骨折的形态复杂，小切口下无法辅助完成理想的复位，而是由于小切口技术需要不断的盐水灌注以维持关节腔的充盈。手术中需注意：①彻底清除跟骨骨折附近的瘀血块及嵌入的软骨组织。②积极利用各种技术以扩大镜下骨折部的观察视野。对可进行缝合修补的跟骨骨折病人，应先复位固定骨折，后行小切口手术治疗。③骨折复位尽可能使关节面达到解剖复位，内固定坚强有效，跟骨骨折复位后的充分植骨。术后应注意观察和适当的抗凝、消肿等治疗。

总之，在跟骨骨折的小切口手术复位治疗中，应尽量做到术前对骨折和软组织情况进行仔细评估，并进行规范可行的治疗，术中注意无创原则，更不能忽视术后的规范治疗，从降低跟骨骨折治疗中的并发症。

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