基层医院手术治疗56例急性阑尾炎的临床体会

段义林

四川省简阳市养马中心卫生院，四川 简阳 641402

急性阑尾炎是普外科常见病，一旦延误治疗，常发展为急性化脓性阑尾炎或形成阑尾周围脓肿，给临床治疗带来诸多的困难。2008年1月～2010年我院手术治疗56例急性阑尾炎，取得了一定的治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例患者中男32例，女24例，年龄10～71岁，患者的病史、体征和辅助检查等均支持急性阑尾炎的诊断。

1.2 手术方法 患者常规消毒麻醉；具有典型急性阑尾炎临床表现者采用右下腹麦氏切口，不典型者取腹直肌旁或经腹直肌探查切口，根据术中情况而确定切口的大小；常规切除阑尾，残端包埋，如果盲肠壁水肿明显，无法包埋者，可行“8”字缝合包埋残端或单纯结扎阑尾根部；对于化脓穿孔和周围脓肿形成者，吸净脓液，脓肿包裹时用手指钝性分离机化大网膜，切除炎症浸润大网膜；局限性腹膜炎者，不宜广泛冲洗，皮下应用庆大霉素冲洗；弥漫性腹膜炎者，可用温生理盐水反复冲洗，干净后以0.2%甲硝唑注射液冲洗腹腔，右髂窝内放置胶管引流，皮下应用庆大霉素注射液冲洗；然后检查，准确无误后关闭腹腔。

2 结果

56例患者中，单纯急性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎29例，化脓性阑尾炎合并穿孔11例，坏疽性阑尾炎合并穿孔4例。患者术后5天拆线13例，7天拆线40例，延期愈合3例；延期愈合的患者是化脓性阑尾炎合并穿孔1例和坏疽性阑尾炎合并穿孔2例，患者就诊时间较晚，手术时已出现局限性腹膜炎。患者术后住院5～18d，均痊愈出院，无腹腔脓肿、出血和肠瘘等严重并发症发生。

3 讨论

3.1 病因及临床表现 急性阑尾炎的发病因素主要有以下几个：①梗阻。阑尾是一个细长的管道，一端与盲肠相通，另一端为盲端，发生梗阻后可使管腔内分泌物积存，内压增高，影响阑尾壁远侧血运，此时管腔内细菌易侵入受损粘膜，导致感染。常见的梗阻因素有粪石、干结的粪块、蛔虫以及阑尾开口于盲肠部位的附近有病变等。②感染。其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染；盲肠腔内的大肠杆菌和厌氧菌，在阑尾粘膜稍有损伤时，也可以侵入管壁，引起不同程度的感染。③其他因素。胃肠道功能障碍，如腹泻、便秘等，可引起内脏神经反射，导致阑尾肌肉和血管痉挛，产生阑尾管腔狭窄、血供障碍和粘膜受损等；饮食习惯和遗传因素与急性阑尾炎发病关系也很密切。患者发病后，主要具有以下临床表现：①腹痛。典型的急性阑尾炎开始有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹；当炎症波及浆膜层和壁层腹膜时，疼痛即固定于右下腹；但是，无典型的转移性右下腹疼痛史不能除外急性阑尾炎。②胃肠道症状。单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出，在早期可有恶心和呕吐等；当阑尾坏疽穿孔后可因直肠周围炎症的刺激而排便次数增多。③发热。患者一般只有低热，但是发生阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎时，可以出现高热。④压痛、反跳痛腹肌紧张。阑尾压痛点通常位于麦氏，压痛程度和范围往往与炎症的严重程度相关，出现腹膜炎时可有明显的反跳痛和腹肌紧张。

3.2 手术体会和注意事项 ①严格掌握手术的适应症，当患者具有以下情况时，要及时给予手术治疗：临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎；非手术治疗失败的阑尾炎；其他阑尾不可逆性病变。但是，对于年老、体弱以及严重合并症者，手术要慎重。②术前积极准备。了解患者生命体征，有无基础疾病，常规化验和及时补液、胃肠减压和抗生素应用等。尤其是重型阑尾炎，输液量要大，胶体为主以及抗生素要选效力强、毒性小、抗菌谱广。③切口的选择。我们一般采用标准麦氏斜形切口，即右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上，切口长度一般4～5cm。因为斜行切口是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，一般很少发生切口疝。对于儿童，我们常选用横形切口。④寻找和切除阑尾方法。阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定，沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。⑤腹腔探查。术中见阑尾炎症明显，一般不必探查腹腔其他部位，防止炎症播散；如术中如果发现阑尾正常或炎症轻，则应系统探查寻找病因。⑥腹腔冲洗与引流。尽量吸尽脓液，一般不宜冲洗腹腔，避免炎症扩散，除非脓液不能吸尽或坏死组织较多时。对阑尾穿孔已经形成局限脓肿，应吸净脓液，尽可能切除阑尾，不放置腹腔引流管，放置腹腔引流管的原则是：弥漫性腹膜炎的病人，腹腔脓液较多；冲洗腹腔后，阑尾未找到或未切除；阑尾切除后残端处理不可靠；止血不彻底或渗出较多；脓腔较大[1]。

3.3 预防切口感染 阑尾炎手术切口感染的原因很多，大部分属于内源性感染，细菌来自病人消化道、术中脓液污染切口等，其次外源性感染、敷料脱落和交叉感染等也是引起切口感染的主要因素。为了避免切口感染，要给予足量、有效的抗生素。有学者报道，在手术开始前20～30分钟时预防性给予抗生素，保证了人体血液及组织的抗生素的浓度，可以减少术后感染几率和合并症的发生[2]。也有学者报道，随着广谱抗生素的广泛使用，急性阑尾炎无须立即实施手术，给予大剂量抗生素治疗就能使病情得到控制和好转，一部分患者可以转为择期手术，一部分患者可以免除手术治疗。

总之，术前明确诊断，掌握手术的适应症和注意事项，可以促进患者早日康复。

[1] 许勇，武宗敏，任菊宁.穿孔性阑尾炎早期手术治疗体会[J].中华现代外科学杂志，2006，3（2）：155－156.

[2] 杨涛.阑尾炎围手术期使用抗生素的临床观察[J].中国社区医师，2009，11（23）：73.