循证理念在临床药师工作中的应用

严 郁，贾 萍，唐 尧

（1.四川大学华西医院药剂科，四川 成都 610041； 2.四川省妇幼保健院，四川 成都 610013）

目前，临床医学模式已从传统的经验医学转变成了循证医学（evidence based medicine，EBM），即“遵循证据的医学”。EBM 是 21世纪医学发展的新模式，而药学服务是医院药学发展的主要方向。EBM与药学服务相结合，已经成为临床药学新的发展方向[1]。临床药物疗效评价正是应用循环证理念指导临床工作一个很好的切入口。为此，笔者就如何应用循证理念解答临床上最常见的药物疗效问题，探讨临床药师未来的工作模式。

1 新药的治疗效果评价

在此定义的新药是指经国家食品药品监督管理局（SFDA）批准适应证并在国内上市，刚进入医院临床的药物。此类药物由于上市时间短，医生临床用药经验不足，对其药理作用、药动学、药代学特征、药物不良反应、药物相互作用等方面都不够了解，对药物的认识仅限于说明书介绍。此时，临床医生就很希望临床药师能够收集相应的循证证据来评价此类药物的治疗效果。

以波生坦（伊洛前列素）为例，此药前不久进入医院，其适应证为肺动脉高压。临床医生就其治疗肺动脉高压效果如何向临床药师提问。临床药师查阅了相关资料后，给出医生如下答复：查阅到几个评价波生坦临床疗效的RCT，其中最大范围的一次试验—内皮素拮抗药物波生坦随机试验（BREATHE-1）[2]，共纳入213例肺动脉高压患者，结果显示服用波生坦的患者与对照组相比，6 min行走距离延长、同时Borg呼吸困难级别和WHO功能级别改善，明显抑制病情恶化。且美国肺动脉高压指南[3]也将波生坦作为心功能Ⅲ级的肺动脉高压治疗方案首选（证据等级A）。因此，波生坦的临床治疗效果是有充分循证证据支持的。在参考临床药师收集资料后，医生对波生坦的疗效有了相应评价，准备用于治疗肺动脉高压并进一步观察其临床效果。

2 方案内治疗药物评价

在哮喘的治疗指南（2006年全球哮喘防治创议）中，茶碱是推荐的支气管扩张剂，其推荐等级在国外的指南中并不高。但由于茶碱价格便宜，在国内使用率很高。临床医生就氨茶碱用于儿童的疗效及安全性问题向临床药师提问。笔者检索到1篇口服茶碱类药物治疗小儿哮喘的系统评价[4]。评价者认为，茶碱类药物在治疗小儿慢性轻至中度哮喘时，给予足够的剂量及疗程可以缓解哮喘的症状，但其疗效弱于吸入皮质激素治疗。研究发现，茶碱类药物没有影响小儿行为方面的不良反应，但不能排除发生不良反应的可能，所以使用时仍需注意。

3 临床经验用药疗效评价

以前十分强调临床经验，随着医疗技术的进步，很多疾病都有相应的治疗指南，但是临床医生并不清楚其治疗效果如何。如：某些临床医生会经验性地用糖皮质激素抗纤维化作用，辅助抗结核药物，治疗结核性胸膜炎。但糖皮质激素本身又存在免疫抑制作用，有加重结核的可能，因此医生不知是否可以用其治疗结核性胸膜炎。为此，临床药师查询了相应资料：系统评价了糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的疗效，同时还探讨了合并HIV感染时疗效的差异。3个随机对照试验共纳入了236例患者，均为HIV阴性患者。结果显示，糖皮质激素与对照比较，对肺功能影响无明显差异。评价者认为，尚无充分证据证实糖皮质激素对结核性胸膜炎的胸腔积液有效[5-6]。

4 辅助药物的疗效评价

某些疾病除使用标准的治疗方案外，医生还可能根据患者本身情况选用不同的辅助药物。而此类辅助药物临床应用较少，资料也不全，其治疗效果如何也是医生关心的问题。

如临床医生曾就细菌提取物作为免疫增强剂防治慢性阻塞性肺病（COPD）的效果向药师提问。药师随即查阅了相应资料：加拿大一项多中心、双盲、前瞻性RCT研究[7]表明，服用细菌提取物可减少因急性呼吸道感染而住院的危险性，轻度改善呼吸困难症状。而国内广州呼吸病研究所也作过类似研究，以COPD患者为对象的一项双盲RCT研究，结果同样肯定了细菌免疫增强剂的疗效，其机制可能与患者的全身和局部黏膜抵抗力的提高有关。

5 药物的不良反应循证

某些药物的不良反应在前期试验阶段并未发生，而发生在临床应用阶段。而此阶段直接面对患者，更需要充足的证据来支持临床决策。循证不良反应在循证学上与循证病因[8]归为一类，此类研究的特点是，高级证据随机对照试验[9]少。其原因有二：一是存在医学伦理问题；二是某些病因/不良反应多为小概率事件，不适合做随机对照试验。从证据等级上来讲，随机对照试验证据最高，队列研究其次，然后是病例对照研究。查不到随机对照试验，可寻找其他等级的证据。

例如，临床药师曾就加替沙星引起血糖异常进行过不良反应循证。1例有糖尿病史的老年女性患者因肺部感染，在应用加替沙星后3 d出现血糖升高。经评价该研究证据的真实性和重要性[10]，正好符合临床案例，可运用其结论于该患者：血糖升高原因与加替沙星的使用具相关性，可换用其他抗生素继续治疗。

6 结语

随着人们对疾病认识的不断加深，越来越多的药物会应用于临床，更多的药物疗效评价需要临床药师的参与。临床药师只有熟练掌握、充分利用循证这一先进手段，才能更好地与临床医生合作，最终达到服务于患者的目的。

[1]刘广军.药学服务中的循证医学思想[J].中国药物应用与监测，2006，3（5）：37-39.

[2]LJ Rubin，DB Badesch，RJ Barst，et al.Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension[J].The New England Journal of Medicine，2002，346（12）：896-903.

[3]Lewis J Rubin.Diagnosis and Management of Pulmonary Arterial Hypertension:ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest，2004，126：7-10.

[4]范 娟，万朝敏，舒 敏，等.口服茶碱类药物治疗小儿哮喘的系统评价证据[J]. 临床儿科杂志，2007，25（1）：67-70.

[5]Wallis RS，Kyambadde P，Johnson JL，et al.A study of the safety，immunology，virology，and microbiology of adjunctive etanercept in HIV-1-associated tuberculosis[J].AIDS（London），2004，18：257-264.

[6]Wiktor SZ，Sassan Morokro M，Grant AD，et al.Efficacy of trimethoprimsulphamethoxazole prophylaxis to decrease morbidity and mortality in HIV-1-infected patients with tuberculosis in Abidjan，Cote d’Ivoire:a randomized controlled trial[published erratum appears in Lancet 1999 Jun 12；353（9 169）:2 078][J].Lancet，1999，353：1 469-1 475.

[7]JP Collet，P Shapiro，P Ernst，et al.Effects of an Immunostimulating Agent on Acute Exacerbations and Hospitalizations in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease.The PARI-IS Study Steering Committee and Research Group.Prevention of Acute Respiratory Infection by an Immunostimulant[J].Am J Respir Crit Care Med，1997，156：1 719-1 724.

[8]刘金来，钱孝贤.病因学研究的循证医学评价[J].循证医学，2002，2（4）：230-232.

[9]Atkins D，Best D，Briss PA，et al.Grading qual ity of evidence andstrength of recommendations[J].BMJ，2004，328（7 454）：1 490-1 494.

[10]Laura Y，Park-Wyllie，Pharm D，et al.Outpatient Gatifloxacin Therapy and Dysglycemia in Older Adults[J].The new england journal of medicine，2006，354：1 352-1 361.