动脉溶栓治疗急性脑梗死44例临床分析

赵 鹏 张希中 崔红凯

新乡医学院第一附属医院介入科 卫辉 453100

急性脑梗死是较常见的缺血性脑血管疾病,严重威胁人们生命和生活质量,动脉溶栓治疗有药物或其他治疗不可替代的优势。近年来动脉溶栓治疗急性脑梗死以其微创、安全、手术简单、恢复快、效果好等特点,得到较快发展,展现出良好前景。我科从2008-04～2009-06应用动脉溶栓治疗急性脑梗死44例取得满意效果,报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 从2008-04～2009-06,我科治疗急性脑梗死患者44例,男31例,女 13例,年龄38～85岁,中位年龄73岁。入院后首先经询问病史及体格检查,初步诊断为急性脑梗死,行CT检查排除脑出血及蛛网膜下腔出血,DWI显示高信号并与临床相符,确定诊断。

1.2 方法 对44例急性脑梗死患者进行动脉溶栓治疗,所有患者手术均在局麻下进行。在DSA监视下,经股动脉穿刺,引入6F血管鞘。通过血管鞘或经鞘引入的导管行全脑血管造影,如发现与症状相符合的闭塞血管则将微导管留置于闭塞部位近端的血管内灌注尿激酶。DSA结果则分为可以见到确切的血管闭塞、与症状相关血管狭窄及未见到血管闭塞3种情况。而对于DSA未见到血管闭塞患者则按照临床表现进行血管定位并行溶栓治疗。动脉溶栓的药物均为尿激酶,药物用量则依不同患者的情形单独确定,治疗终点则以闭塞血管再通、部分再通或者达到最大用量(120万U),如果血管未再通则按照患者病史所提示的出血风险决定用量。所有动脉溶栓治疗后患者均接受抗血小板、抗凝及扩充血容量等治疗。术后发生脑出血的患者经CT确定后按需要行开颅清除血肿治疗。

2 结果

44例颈内动脉系统脑梗死患者接受动脉溶栓治疗,微导管均到位满意,手术成功率为100%。溶栓术后即刻血管造影显示,颈内动脉主干阻塞6例患者中的4例,大脑中动脉阻塞27例中的21例与大脑前动脉阻塞11例均血管再通良好,再通率为81.8%(36/44);1例豆纹动脉阻塞血管再通差。44例患者术后34例临床症状消失或好转(77.3)%,术后30 d死亡1例(2.3%),死于脑出血;6个月随访39例,再梗死2例(4.5%),死亡 1例(2.3%),死于大面积脑梗死。

3 讨论

脑动脉闭塞后其供血中心部分缺血严重,梗死将在60min内形成,而周边部分通过侧支循环得到一定的血供,虽然其生理活动消失,但尚能维持自身的离子平衡,一旦血供改善可恢复正常,这就是Astrup提出的缺血半暗带。半暗带能存在一定时间,这为临床脑梗死的治疗提供了一个时间窗。脑缺血后阻塞血管的再通,脑组织血流灌注恢复,一直是神经病学医师治疗缺血性脑卒中所追求的目标。虽然在急性脑梗死中可发生一定比率阻塞血管的自发性再通,但大多数自发性再通发生太迟,以至对预后不能产生有益影响。因此,在发病早期给予药物干预,赶在缺血脑组织损伤可逆期予以阻塞血管的再通,恢复灌注。溶栓治疗急性缺血性脑卒中可再通闭塞的血管,重建血流,从而挽救缺血半暗带,被认为是最有效的脑卒中治疗方法。有资料显示:治疗组溶栓后2 h有58%的患者再通,安慰剂组患者应用选择性微导管在闭塞血管处滴注生理盐水仅14%的患者再通[1]。近年来研究显示局部动脉内溶栓的再通率为64%(40%～100%)[2],我院44例颈内动脉系统脑梗死患者接受动脉溶栓治疗,再通率为81.8%。动脉溶栓再通率差异较大的原因可能与入选患者基本情况、闭塞部位、溶栓抗凝药物种类及剂量、治疗时间不同有关,但可以显示脑动脉闭塞血管再通关键在于局部干预治疗。局部动脉内溶栓能将高浓度的药物直接注入血栓,在再通闭塞血管方面可能较静脉溶栓更有效,因为静脉溶栓中溶栓药物很少到达血流缓慢的靶血管,影响治疗效果。另外,还可有效的控制溶栓药物剂量,因为在溶栓过程中随时造影观察,并根据情况调整导管位置和溶栓药物剂量,使其一直保持位于病变血管血栓近端或血栓内,保证局部药物的高浓度,一旦血管再通即停止用药,避免盲目过度灌注溶栓药物,从而减少了药物不良反应的发生。

动脉内局部药物灌注与机械疏通相结合,不仅加快血管再通,提高再通率,明显改善神经功能,且可减少动脉溶栓药物的剂量。因为机械疏通后可更有利于药物与血栓充分接触,微导丝、微导管与血栓的接触可以作为一种机械作用,疏通血栓,使药物与血栓的接触面增加,另外,机械疏通作用可以加快建立闭塞段的前向血流,有利于血管的快速再通。这使脑缺血时间缩短,闭塞区域残留脑血流将大于神经细胞及血管内皮细胞生存所需水平。明显改善患者预后,这在动静脉溶栓中都已得到证实。本组患者动脉灌注和机械疏通相结合溶栓后,DSA所示闭塞血管均有效快速再通,其血管再通良好比例达到36/44(81.8%),也证实了这一点。美国心脏学会认为局部动脉内溶栓是可以接受的治疗措施,目前已有许多脑卒中诊治中心为起病6 h内的急性缺血性脑卒中患者进行动脉溶栓。比较认同的介入溶栓治疗时间窗,前循环梗死为6～8 h;后循环梗死由于其预后差、病死率极高;脑干对缺血再灌注损伤的耐受性强,可放宽至 12 h,甚至24～36 h[3]。然而由于个体差异,脑缺血强度、侧支循环建立的快慢各不相同,治疗的时间窗也不可能完全一样。有条件单位可借助MRI或SPECT(单光子发射式断层扫描)检查,以了解血流动力学改变来决定是否可以溶栓治疗。颈内动脉系统急性脑梗死,当患者出现严重的神经功能障碍,CT出现大脑中动脉高密度征(M1血管闭塞的标志),或早期皮质、灰白质界限消失和脑沟变浅;M RA或DSA显示颈内动脉及其主要分支或大脑中动脉M1段闭塞,预后往往极差,溶栓时机应尽可能掌握在6 h内,能在3 h内更好。文献报道在起病后的6 h内进行动脉溶栓,脑出血(ICH)的发生率为10.9%～32%;而在6～8 h进行溶栓ICH的发生率可达53%[4]。本组病例中发生的4例脑出血溶栓时间在3 h后也支持以上观点。动脉溶栓和静脉溶栓相同,其主要并发症为症状性ICH,文献报道ICH发生率为10.9%～32%;发生ICH病死率为 83%～86%[5],本组 ICH发生率为 4/44(9.1%)。与目前报道的动脉和静脉溶栓治疗的出血率无显著差异。

分析本组ICH病例,我们发现在临床病情明显改善后不能力求影像学上的完美,为单纯提高血管再通程度而过度溶栓,从而导致医源性脑出血的发生。因此在溶栓过程中要对影像和临床综合分析并做出正确的判断。本组患者中共有4例术后即刻头颅CT检查结果显示缺血区或蛛网膜下腔有高密度影,而严重脑出血的只有1例。脑梗死的复发是一个较难预防的问题。文献资料表明复发性脑梗死的发生常常是多种危险因素综合作用的结果,其中尤以高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病和TIA史比较重要。脑梗死病人一旦再次梗死,其痊愈率将下降50%以上,而病死率增加约6倍,使预后明显恶化[6]。本文再梗死 2例(4.5%),死亡 2例(4.5%),死于大面积脑梗死。因此,积极预防,治疗有关的危险因素,特别是上述几种因素将有利于降低脑梗死的复发,改善病人的预后。

总之,本组病例治疗观察证实动脉溶栓治疗急性脑梗死安全有效。因此,我们认为急性脑梗死尿激酶在治疗时间窗内动脉溶栓治疗有效并相对安全,局部接触性溶栓与机械疏通相结合可有效提高血管再通率,大大提高疗效,并减少溶栓药物剂量,从而也减少了药物不良反应的发生[7]。动脉溶栓治疗急性脑梗死可以明显改善患者的功能预后,是治疗急性脑梗死安全有效的方法。

[1]Gregory J,Randall TH,Anthony JF,et al.Proct:A PhaseⅡRandomized Trial of recombinant pro-U rokinade by directarterial delivery in acute middle cereberal artery stroke[J].Stroke,1998,29:4-11.

[2]Bendszus M,Urbach H,Ries F,et al.Outcome after local intraarterial fibrinolysis compared with the natural course of patients with a dense middle cerebral artery on early CT[J].Neuroradiology,1998,40:54-58.

[3]刘新峰主编.脑血管介入治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2006:4-5.

[4]Bourekas E,Slivka A.Intraarterial thrombolytic therapy within 3 hours of the onset of stoke[J].Neurosurgery,2004,54:39-46.

[5]Kidwell CS,Saver JL,Carneado J,et al.Predictors of hemorrhagic transformation in patients receiving intraarterial thromboly sis[J].Stroke,2002,33:717-724.

[6]杨朴,王升,芮浩淼.脑梗死复发的危险因素临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(3):49-50.

[7]孙海红,王建祯.60例急性脑梗死动脉溶栓的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2007,10(9):74-75.