去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例临床分析

张飞翔 李志峰 周仁辉 童仲驰

湖南岳阳市第二人民医院神经外科 岳阳 414000

我院自2003-01～2008-01采用去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死18例,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男11例,女7例,年龄38～69岁,平均56.8岁,年龄＜55岁6例,≥55岁12例。其中缺血性脑卒中16例,外伤性2例(脑外伤1例、颈部外伤1例)。既往有高血压史10例,心脏病史5例,糖尿病史4例。

1.2 临床表现 入院时偏瘫16例,失语11例,瞳孔不等大2例。GCS评分15～13分4例,12～9分11例,8～5分3例。

1.3 影像学检查 所有患者均行头颅CT或MRI检查,证实为幕上大面积脑梗死。脑梗死发生于大脑半球左侧10例,右侧8例。其中梗死灶位于额颞叶9例,额颞顶叶7例,颞顶枕叶2例。

1.4 手术指征 (1)大脑半球大面积脑梗死患者经12～24 h积极内科治疗无效或病情呈进行性加重;(2)5分≤GCS评分≤13分;(3)无瞳孔散大或仅患侧瞳孔散大;(4)CT或MRI见大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移≥5 mm;(5)年龄≤70岁;(6)排除其他严重器官疾病。

1.5 手术方法及术后治疗 采用气管插管全身麻醉,病人取平卧位,头偏向健侧,病变侧朝上。额颞顶部大骨瓣开颅,皮肤切口起自颧弓上耳屏前1 cm,向上然后向后达顶结节,上至中线旁1 cm,向前止于发际内。骨瓣向下达颅中窝底,去除骨瓣,咬除蝶骨嵴。于骨窗缘悬吊硬脑膜后呈星形切开硬膜。严格止血后取颞肌筋膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜。然后分层缝合颞肌和头皮切口。术中不作梗死脑组织切除。

术后入神经外科ICU进行监护及治疗,短期使用止血药(术后3 d内)和预防性应用抗生素;脱水降颅压,抗癫治疗;血液稀释和抗血小板聚集治疗;早期使用自由基清除剂依达拉奉;适当控制高血压,但维持血压≥160/95 mmHg,对症处理高血糖;维持出入液量、电解质及酸碱平衡。估计术后短时间不能清醒者,及早行气管切开;一旦病情允许,早期行高压氧、针灸及肢体功能康复锻炼等。

2 结果

本组患者存活17例,死亡1例。死亡病例为术后并发多器官功能衰竭,家属放弃治疗后死亡。术后随访3～6个月,根据GOS评分,恢复良好9例,中度残疾 5例,重度残疾3例。本组无植物生存病例。

3 讨论

大面积脑梗死是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中,脑CT呈现大面积脑低密度阴影。大面积脑梗死目前尚无统一的诊断标准。国外学者将梗死直径在4.0 cm以上或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面积脑梗死。还有学者认为不论梗死灶居单叶还是多叶,只要梗死面积≥20 cm2或大于同侧半球的2/3,即可以诊断为大面积脑梗死。目前多采用大脑半球中3/5(大脑中动脉供血区)或前4/5(大脑前及大脑中动脉供血区)的梗死为诊断标准。

大面积脑梗死病情常呈进行性加重,出现明显的脑水肿和颅内压增高征象,甚至发生脑疝,病死率和致残率较高,治疗棘手。在发病早期,虽然可采用溶栓和常规内科治疗,但多数患者的病情仍进行性恶化,若不进行减压手术,极有可能发生脑疝而危及生命。大面积脑梗死并发脑疝的发生率为15%～20%,保守治疗的病死率高达80%～90%。因此有学者将去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死称为“救命”手术。Rengacharg认为此手术治疗有4个目的:(1)保存生命;(2)阻止梗死灶进一步扩大;(3)防止出现其他系统并发症;(4)有利于康复[1]。

大面积脑梗死的手术效果关键在于手术适应证的合理选择,并及时把握手术时机。过去通常只有当患者已发生脑疝时才采取手术治疗,预后不理想。目前普遍认为,大面积脑梗死诊断明确后,应密切观察病情变化,根据患者神经系统体征、GCS评分、动态头部CT检查等情况进行综合分析,一旦内科积极治疗病情无改善或进一步加重,即应及早手术,并争取在脑疝发生前手术。我们认为大面积脑梗死的手术适应证为:(1)经内科积极治疗无效,处于脑疝早期或前期;(2)GCS评分≥5分;(3)CT或MRI显示大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移≥5 mm,基底池或环池受压;(4)年龄≤70岁;(5)排除严重的其他器官病变。为了更好地把握手术时机,术前密切注意患者GCS评分的变化十分重要。若患者GCS评分进行性下降,低于12～13分,即可考虑手术治疗。但若术前GCS评分低于5分,即使行去骨瓣减压术,可能对挽救患者生命的作用不大,故这类患者选择手术时应慎重。

去骨瓣减压术的最主要目的是充分减压。去骨瓣范围要大,骨窗下缘一定要平颅中窝底,硬脑膜减张要充分,这样既可达到充分减压,又可避免术后脑组织嵌顿。咬除蝶骨嵴可使侧裂血管充分减压,改善侧裂供血和静脉回流。有报道去骨瓣减压术的同时行颞肌贴敷术能降低大面积脑梗死患者的病死率和致残率[2]。另外,应用自由基清除剂依达拉奉治疗急性大面积脑梗死亦可降低患者病死率[3]。

综上所述,去骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死的有效手段,只要灵活掌握手术适应证,及时把握手术时机,不但可以挽救大部分患者的生命,而且可以使多数存活患者获得较好的生存质量。去骨瓣减压术术式简单,术中无需特殊设备,尤其适合在各级基层医院推广应用。

[1]Rengacharg SS,Batnitzky S,Morantz R,et al.Hemicraniectomy fo r acute massive cerebral infarction[J].Neurosurgery,1981,8:321-328.

[2]赵虎威,谢 煜,王贤德,等.标准大骨瓣减压-颞肌贴敷术治疗急性大面积脑梗死13例疗效分析[J].中国临床神经外科杂志,2008,13(6):371-372.

[3]Toyoda K,Fujii K,Kamouchi M,et al.Free radical scavenger,edaravone in stroke with internal carotid artery occlusion[J].J Neurol Sci,2004,221(1/2):11-17.