浅谈张锡纯治吐血衄血特色

李知行

广州中医药大学针灸推拿学院，广东 广州 510405

《内经·厥论》曰：“阳明厥逆，喘咳身热，善惊衄呕血”，此阳明指的是胃腑。胃主受纳，腐熟水谷，以传送饮食为职。其中气化，原以息息下行为顺。然而胃气不降反而上逆，胃中之血亦会随之上逆，这就产生了吐衄。黄元御載衍《内经》之旨，谓“血之失于便溺者，太阴之不升也；亡于吐衄者，阳明之不降也”，更好的说明了吐衄的病机在于胃气不降。张锡纯宗《内经》，在考究前人的观点上，结合自己对西医生理的认识，认为胃中之血，其上逆之极，可将胃壁之膜排挤破裂，而成呕血之证，或循阳明之经络上行，而成衄血之证。由此可见胃气不降是吐血、衄血产生的关键因素。针对此因，其在《医学衷中参西录》中详细地说明了自己对吐衄的治法。

1 重用赭石，辅以山药

吐衄的病机在于胃气不降，治法当以和胃降逆为主。《医学衷中参西录》中所记载的6首治吐衄方，均以和胃降逆为主。张锡纯认为无论其证或虚或实，或凉或热，治皆当以降胃之品为主。如拟“秘红丹”治疗吐衄之肝郁多怒，胃郁气逆，就以赭石为君。方中赭石降气，肉桂平肝，大黄降胃止血，和胃降逆辅以抑木扶土。张氏尤善用赭石降胃止吐衄，他认为降胃之药，实以赭石为最效。《医学衷中参西录·第二卷·赭石解》云：“赭石色赤，性微凉，能生血兼能凉血，而其质重坠”，“且其性甚和平，虽降逆气而不伤正气”。因此，张氏在其吐衄门中所疏方药，赭石皆为君药。同时主张赭石宜生用，目的是存其本性，不可煅用，也不可煅之复以醋浸泡之，否则药效成分被破坏，药效尽失。此外，降胃气也当和胃气。张氏治疗吐衄，遣方多加生怀山药，因其“色白入肺，味甘归脾，液浓益肾，能滋润血脉，固摄气化”，健脾益胃，使血气平和，气顺吐止，则血不致奔脱。

2 随证加减，配伍得当

张锡纯在《医学衷中参西录》方剂篇吐衄门中所疏之方皆以赭石为主，而随证用药：因热者，以蒌仁、白芍诸药佐之；其热而兼虚者，可兼佐以人参；因凉者，宜降以赭石而以干姜佐之；其凉而兼虚者，可兼佐以白术；因下焦虚损，冲气不摄上冲胃气不降者，宜降以赭石而以生山药、生芡实诸药佐之；因胃气不降，致胃中血管破裂，其证久不愈者，宜降以赭石，而以龙骨、牡蛎、三七诸药佐之。所列诸方，如寒降汤、温降汤、清降汤，用之与病因相当者，多能奏效。张氏提出，用药配伍原则宜“取其药性化合，借彼药之长，一济此药之短”，如温降汤中，芍药与干姜、生姜的配伍。芍药性凉，看似与方名不符。然用芍药者，“所以防干姜之热力入肝也。且肝为藏血之脏，得芍药之凉润者以养之，则宁谧收敛，而血不妄行”。

古人之方书有谓血脱者，当先益其气，宜治以独参汤。血为气之配，气为血之主，气安而血自安，此所以不治吐血，而吐血自止。然张氏并不同意此点，他认为“吐衄血者，因阴血亏损维系无力，原有孤阳浮越之虞，而复用独参汤以助其浮越，不但其气易上奔，血亦将随之上奔而吐衄”，诚如喻嘉言谓“气虚欲脱者，但服人参，转令气高不返”。因此，张锡纯所治吐衄方中，凡用参者，必重用赭石辅之，使其力下达。赭石能防止人参助气之浮越，人参亦能助赭石之沉降，两药配对，互补长短，疗效明显。

3 治吐血、衄血不可只用凉血药及药炭强止其血

清代医者治吐衄，或以为血热妄行而投以极凉之品；或以为黑能胜红而投以药炒之炭。如此治法，固能奏一时之效，使血立止，待血止之后，患者往往初则有似发闷，继则饮食减少，继则发热劳嗽。张锡纯认为此等症状发生的原因是“当其胃气上逆，冲气上冲之时，排挤其血离经妄行，其上焦、中焦血管尽为血液充塞。而骤以凉药及药炭止之，则血管充塞之血强半凝结其中，而不能流通”。血因寒凉骤止，转成血痹虚劳之证，需急投以《金匮》血痹虚劳之大黄蟅虫丸。张氏在当时治吐衄的常规中能认清真相，治病求本，提出变证的善后方法，实为后世医家所当应借鉴。

然张锡纯认为凉药并非不可以用，仲景泻心汤，是以治吐血、衄血之主方，用黄芩、黄连以清热，而倍用大黄以降胃破血，则上焦、中焦血管之血不受排挤，不患凝结，是以芩、连虽凉可用也。药炭也是如此，如葛可久十灰散，方中尽是药炭，然其中亦有大黄，止血之中，仍寓降胃破血之意。张氏深明此理，运用凉药治吐衄时，常于方中加入三七细末以化瘀血。由此观之，治吐衄证时，运用凉血止血药必须配伍以活血化瘀药，或待血止之后，宜急服活血化瘀之药数剂，以善其后。唐容川在《血证论》中提到“血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血。既与好血不相合，反与好血不相能，或壅而成热，或变而成劳，或结瘕成刺痛，日久变证未可预料，必亟为消除以免后来诸患”。医者对此，当慎之又慎。

4 自拟便方和药膳治疗吐衄

张锡纯熟知药物之特性，即便是其他医者未曾设想的药物，在他手中也是治疗吐衄的良方妙药。张氏曾用患者所吐衄之血或其靠头皮之发煅作炭以供患者服用，亦收良效。他认为“此二种炭皆有化瘀生新之力而善止血，胜于诸药之炭但能止血而不能化瘀血以生新血者远矣”。正如张隐庵曰：“凡吐血、衄血之症，皆宜用血余也”。血余之物能助水精，而颠倒心脏之神，以化其血而滋血脉，炼服后既能止血又能养血。

张氏又发现寻常服食之物，亦有善止血者，如鲜藕汁、鲜莱菔汁，用其中一种一大盅温饮之，或两种并饮之，皆可奏效。他还创立了二鲜饮（鲜茅根、鲜藕）和三鲜饮（二鲜饮加小蓟根）以治吐衄证，全因茅根善清虚热而不伤脾胃，藕善化瘀血而兼滋新血，合用之为涵养真阴之妙品，而小蓟既能清血分之热，又能止血热妄行。两方皆登于《医学衷中参西录》方剂篇吐衄门中。

吐衄之变证血痹虚劳，本该用治以《金匮》血痹虚劳之大黄蟅虫丸，然医者畏水蛭、干漆之性甚烈，不敢妄投。张氏遵古方之义而为之变通，用生怀山药二两，山楂一两，煎汤四茶杯，调以蔗糖，令其适口，为一日之量，每饮一杯，送服生鸡内金末一钱，既补其虚，又化其瘀，且可以之当茶，久服皆见功效。张锡纯不失人情考虑用药的困难，既方便了后世医者，方药也易于被患者接受。