医源性输尿管损伤的治疗体会

姚志敏

输尿管位于腹膜后间隙,位置隐蔽,一般由外伤直接引起输尿管损伤不常见,多见于医源性损伤如手术损伤或器械损伤及放射性损伤。凡腹腔、盆腔手术后患者发生无尿、漏尿,腹腔或盆腔有刺激症状时均应想到输尿管损伤的可能。对怀疑输尿管损伤的患者,应进行系统的泌尿系检查[1]。我院近年来治疗医源性输尿管损伤 23例,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院近年来治疗医源性输尿管损伤 23例,男 5例,女 18例。年龄 26～49岁,平均 43岁。输尿管中上段 4例,输尿管下段 19例。子宫全切除 7例,妇产科宫颈癌根治术 5例,卵巢肿瘤切除 6例,直肠癌根治术 3例,输尿管结石手术 1例,输尿管镜损伤 1例。右侧 12例,左侧 11例。

1.2 病因 医源性输尿管损伤多见于下腹部或盆腔手术。妇科手术的输尿管损伤发生率为 0.08%～1.2%,而行根治性子宫切除术治疗子宫颈癌时,误伤输尿管发生率高达 13.4%,而次全子宫切除术、巨大卵巢肿瘤切除术及结肠、直肠肿瘤根治术时,输尿管的损伤率也较高。在剖腹产、髂血管手术、腰交感神经切除术、肾脏、输尿管、膀胱、前列腺手术中,都可能因解剖不清、匆忙止血、大块钳夹等而损伤输尿管。手术损伤的类型多为误扎、切开、切断、撕裂、钳夹。有时因手术中损伤了输尿管的血供而致输尿管的缺血坏死性损伤。

1.3 治疗方法 手术时误伤输尿管应根据具体情况及时予以修补或吻合,13例输尿管被结扎,应尽早松解结扎线,并在输尿管内安置导管保留数天。输尿管切开,可进行缝合修补,然后置管引流。8例输尿管被切断,则进行端端吻合,置管引流两周左右。输尿管在低位被切断可行输尿管膀胱吻合术。输尿管被钳夹,损伤轻微时按结扎处理;较重时,为防止组织坏死形成尿瘘,可切除损伤部分,进行端端吻合。若输尿管缺损太多,根据具体情况可以选择输尿管外置造瘘,肾造瘘,利用膀胱组织或小肠做输尿管成形手术。

2 结果

全部病例术后漏尿消失,腰酸、腰痛缓解,体温恢复正常,1～2月拔除双 J管,术后获随访 6个月 ～2年,经IVU检查,证实肾、输尿管积水显减轻或正常,尿路连续性恢复。

3 讨论

输尿管系位于腹膜后细长而弯曲的管道,位置深且有一定弹性,因外来暴力损伤者极为少见,可发生于枪弹或刀刃伤,且都合并其他脏器伤[2]。临床上多见的是手术创伤,其中以盆腔手术尤以全子宫切除术发生率最高,随腔内泌尿外科发展,因器械操作不熟练、粗暴等因素可导致输尿管医源性损伤。输尿管损伤一般表现为外伤引起输尿管损伤 90%出现血尿,而开放手术损伤引起者仅 10%出现血尿,因此,无血尿不能排除输尿管损伤。尿液进入腹腔引起腹膜炎,出现腹膜刺激症状。尿液渗出至伤口,可见伤口内引流量增加,且引流液内肌酐值高于血肌酐值。尿液进入腹膜后,形成腰部肿块。输尿管阴道瘘或输尿管皮肤瘘,多发生于损伤后 10d左右。患侧腰部或腹部疼痛,常有低热,合并感染时可有畏寒、高热。

治疗目的在于恢复输尿管的连续性,保存伤侧肾功能。常根据确诊时间、损伤的性质和部位、局部病理改变、肾功能的好坏及全身情况来选择治疗方法。输尿管挫伤和逆行插管所致的小穿刺伤可不作特殊处理。只要病情允许,尽量行修复性手术,避免行输尿管皮肤造口、输尿管直肠移植、肾造瘘及肾切除术[3]。术中确诊输尿管损伤的病例,若无感染,应施一期修复重建输尿管和膀胱的通路。断离伤可行输尿管端端吻合术,输尿管肾盂吻合术,输尿管膀胱吻合术。若损伤超过 24 h,宜先行暂时性肾造瘘,3个月后再行手术。输尿管被误扎者,可行误扎部位松解术;钳夹伤重者,应切除钳夹段作端端吻合;输尿管道切割或穿破者,可行局部修补术后,放置输尿管支架。输尿管损伤范围不超过 2cm者,可施损伤段切除术,输尿管端端吻合。上段输尿管损伤,可行输尿管肾盂吻合术;下段输尿管损伤,可行输尿管膀胱吻合或膀胱壁瓣成形术。中段输尿管缺损明显或大段输尿管缺损,可行自体肾移植术、回肠代输尿管或上尿路改道术。彻底引流尿外渗。输尿管外漏自行关闭多是由完全性梗阻造成,若梗阻解除后判断肾功能仍有恢复可能,应予以修复。只有长期完全性梗阻后肾萎缩者,才施行肾切除术。损伤性输尿管狭窄合并严重肾积水或感染、肾功能重度受损,如果对侧肾正常,可施行肾切除术。医源性损伤,其临床危害很大,而其中的大多数损伤是可以避免的,这就要求手术人员熟悉解剖关系,术中规范操作,提高责任心,避免损伤的发生。发现输尿管损伤时,应尽早予以处理,以提高修复成功率,减少肾脏损害的发生。

[1] 韩振藩,李冰清.泌尿外科手术并发症.北京:人民卫生出版社,1993:122-140.

[2] 裘法祖.外科学.第 4版.北京:人民卫生出版社,1995:636-627

[3] 吴阶平.泌尿外科学.济南:山东科学技术出版社,1993:896.