浅谈肺胀从肝论治

张 杰 李冬梅 曲妮妮

1.辽宁中医药大学；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

肺胀为病多因久病致使肺、脾、肾三脏功能不足，痰浊潴留，痰瘀交阻，每因再感外邪而诱使病情发作加剧，出现胸部膨满，胀闷如塞，喘咳上气，干咳少痰或痰多，烦躁，心慌等症状。其病多缠绵难愈，时轻时重，反复发作，日久则可见病及于心，可出现喘脱等危重症候。对于肺胀的治疗，临床多遵从仲景与丹溪之法，治标多以宣肺化痰，理气活血，温阳利水等为主，治本多从肺、脾、肾、心着手，以补不足。然《珍本医书集成·医经类》中提到肝“然与五脏为独使……又为将军之官，则于一身上下，其气无所不乘，和则为诸脏之赡养，衰与亢则为诸脏之残贼。”故在临床诊治过程中还应注意到肝在本病发病与治疗中的作用。

叶天士有云：“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”马莳云：“肝象木，木主东方，故肝生于左；肺象金，金主西方，故肺藏于右，虽其形为五脏华盖，而其用则在于右也。肝为少阳，阳主于左，故曰生；肺为太阴，阴主于藏，故曰藏。”根据《黄帝内经》中所言：“左右者，阴阳之道路也。”以及杨上善所言：“阴气右行，阳气左行”。不难看出以上诸医家皆言肝木生升之气行于左，肺金清肃之气降于右。肺气肃降而肝气生升，左升右降，二者相互协调，通调气机，对全身气机升降出入的调畅起着举足轻重的作用。无论是气机的通畅、营卫的通达，还是气血的调畅、津液的输布，都无不依赖于肝气之疏泄条达，肺气之宣发肃降。可见肝升肺降，协调配合，升降不息，是维持人体正常生命活动的重要环节。一旦肝失调达，一身气机升降紊乱，肺金受扰，出现无升则无降，无出则无入的现象，可使肺胀病情加剧。故应在常规从肺脾肾和气虚痰瘀等方面辩治的基础上，酌情加入调肝之法，以期取得更好的临床疗效。

1 泻肝清肺降火 在五行配属关系中，肝属木，肺属金；在正常的五行生克关系中，金本克木。若肝肺关系正常，金木相安，肝气不亢，金鸣正常，人体气机顺畅。而一旦肝肺关系异常，则肝气亢逆，木气侮金，金鸣异常。多见于患者体禀木火，或过嗜烟酒肥腻厚味，症见咳嗽气喘，胸闷，头胀耳鸣，目赤口苦，脉弦。如尤在泾所云：“干咳无痰，久久不愈，非肺本病，乃肝木撞金也。”关于其治法，叶天士有云：“有木叩金鸣者，当清金制木，佐以柔肝入络。”至于用药，《丹溪心法》中曾言：“咳逆嗽，非蛤粉、青黛、瓜蒌、贝母不除。”方药中常选用青黛、全瓜蒌、苦杏仁、桑白皮、知母、贝母等以泻肝清肺降火，配以蜜炙紫苑、蜜炙款冬、蜜炙百部、蜜炙麻黄、蛤粉等以止咳化痰平喘。

2 疏肝理气化痰 《类证治裁》有云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆”，赵献可亦有“七情内伤，郁而生痰”之说。盖肝为刚脏，五行属木，其性升发，主疏泄，恶抑郁。若疏泄不及而发肝郁，肝气郁结，津液输布受阻，则停聚为痰为饮；肝郁气滞，气滞则血停，，血行不畅则为瘀，痰瘀交阻，阻塞清道，亦可致木郁金逆，使肺胀病情加剧。如李梴的《医学入门》中就有“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者”之说。肺胀为病多病程缠绵，时轻时重，反反复复，易影响病人情绪，进而使病人的神经—内分泌—免疫调节系统随病人的恶劣情绪变化做出一系列反应，出现恶性循环的效果，进而诱使病情加剧。在中医学中，肝具有主疏泄、调畅气机、调节情志的作用，在心身医学中占有重要地位，对患者情绪反应起着重要的调节作用[1]。临床症状可见咳喘不已，胁肋不舒，胸脘胀闷，纳呆嗳气，脉弦。治当疏肝解郁为主。何梦瑶云：“干咳无痰，不得志之人有之，用苦梗开之，逍遥散更妙。”在治疗中常选用柴胡、桔梗、香附、郁金、青皮、陈皮川楝子、白芍等疏肝理气解郁，配以贝母、炙苏子、炒枳壳、蜜炙紫苑、苦杏仁等理肺化痰。

3 柔肝养阴润肺 《丁甘仁医案》中云：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”肝阴不足，阴不敛阳，肝阳上扰，燥气上迫；而肺金本为娇脏，轻清肃静，不耐寒热，不容纤芥，易受邪气侵扰，其位在肝之上，受肝阳燥气扰动，出现风摇钟鸣之象，使肺胀病情发作加剧。临床症状可见久咳不已，气急，无痰或伴咳血，口干咽燥，胸胁不舒，脉弦细数。其治之道，以柔肝养阴，使肝体得养，肝气得畅，则诸病理因素随之消失，症状随之缓解。方药中常选用生地、五味子、女贞子、白芍、酸枣仁、川楝子、麦冬等以柔肝养阴，配以玄参、甘草、蜜炙紫苑、知母、贝母、蜜炙款冬等润肺止咳。

清代医家周学海在其《读医随笔》中曾明确提出“医者善于调肝，乃善治百病”。其言虽有片面夸大中医的肝在疾病发病及诊治中的作用之嫌，但却明确提出了重视调肝是疾病治疗过程中需要注意的一个重要问题，特别是在肺胀的诊治中，调肝法为后世学者开拓了一条新的辨治思路。随着现代社会的不断发展，生活节奏的不断加快，生活压力不断加大，由肝气不畅所致疾病和使疾病发作加剧的现象不断增加，临床治疗应根据社会现状的变化，来适当调整临床治疗方案，在常规治疗的基础上，注意加用调肝法，以增加临床治疗效果。对临床常规从肺脾肾和气虚痰瘀辨治思路出发，却屡治不效的病例，在参入调肝之法治疗后取得了较为理想的疗效，坚定了患者战胜疾病的信心。笔者以一管之见，意在抛砖引玉，与广大中医临床工作者共同探讨和摸索调肝法在中医肺系疾病治疗中的应用和疗效，提高中医治疗肺系疾病的临床水平，进而为更多的患者解决疾病。

[1] 朱佳.调肝理肺法治疗哮喘[J].江苏中医药，2007，39（6）：2－3.