快速康复外科护理在食管癌患者围术期的应用

刘晓恩

大同市第五人民医院，山西 大同 037006

近年来，国外出现一种新的外科模式—快速康复外科（fast track surgery，FTS）[1，2]，是将麻醉学、营养护理、疼痛控制及外科手术等方面的新技术、新理论应用在术前、术中及术后，以减少手术应激，降低术后并发症的发生率及病死率，减轻患者痛苦，显著改善术后康复速度，缩短住院时间。本文应用FTS理念对食管癌患者围术期进行各种有效的护理干预，减少手术应激及并发症，加速病人术后康复，现总结报道如下：

1 临床资料

2008年11月—2009年5月我科手术治疗食管癌患者64例，其中男50例，女14例，平均年龄57.8岁。对所有病人均进行相关健康教育。术前仅禁食8h，术前2h静脉补充糖盐，以增加能量。双腔导管插管全身麻醉+硬膜外阻滞麻醉，同时积极控制液体出入量，保持有效循环的稳定。手术采用标准的食管癌根治术，食管与胃采用机械吻合，术中放置空肠营养管，使其位于Treitz韧带远端20～30cm处。术毕经硬膜外安置镇痛泵，术后持续镇痛48～72h。手术后采用肠内营养+肠外营养，术后48h内以肠外营养为主，辅以肠内营养（空肠营养管灌入20ml/h），2d后以肠内营养为主（70ml/h），辅以肠外营养，5d后开始流质饮食，并进行健康教育预防误吸，辅以肠内营养，7d后全流质饮食。胸管和胃管手术后常规保留，术后3d拔出胃管，4d拔出胸管，鼓励病人早期下床活动，积极有效地咳嗽、排痰，加强呼吸道护理，促进肺复张。全组无手术死亡，术后均顺利康复，平均住院10d。

2 讨论

我们采用FTS理念即对食管癌手术病人的静脉营养支持、胃肠减压、胸管引流等传统治疗措施进行优化与改进。以往食管癌手术常规护理的做法是病房安置胃管、尿管，术后长时间放置。FTS理念认为，安置胃管和尿管过程对患者本身就是不良刺激，会增加肾上腺素和儿茶酚胺释放入血；还有胃管可以引起88%病人中到重度不适，明显延迟正常胃肠功能恢复[3]。本组结果提示，术中麻醉状态下安置胃管、肠内营养管及尿管，术后根据不同情况及时拔除或尽早拔除。

食管癌手术后肺部并发症是最常见并发症，同时是术后死亡的主要原因，如何进行积极有效预防更是FTS关注的焦点之一[4]。术前充分的健康教育，可以减轻病人的焦虑和恐惧心理，使病人更好地配合治疗，同时术前充分的心肺功能锻炼极为重要。术前与麻醉师充分沟通，术中与之合作，在保证有效循环稳定的前提下，控制液体输入、积极吸痰、早期拔管促进肺复张。术后麻醉师通过硬膜外给予持续镇痛，良好的镇痛可以降低手术创伤引起疼痛等应激反应，利于患者早期活动和早期进食，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生。本组患者术后的不适感及焦虑情绪明显缓解，舒适度增加，达到了良好的止痛效果。

围手术期营养支持的含义已不再是单纯的营养调节，它包含了调整手术病人的病理生理改变，是促进康复外科理念的必须措施。在近几年中，由肠外营养转向肠内营养的益处已得到了共识，肠内营养更符合生理要求，并发症少，价格便宜。食管癌术后48h内，胃肠功能处于全面恢复期，此时肠内营养可以少量、短程，使胃肠功能预适应，肠外营养为主要补充物；48h后可以逐步全面肠内营养。实践证明，外科病人术后肠内营养支持被认为是首选途径[5]。

术后硬膜外持续镇痛对疼痛的缓解，以及胸管、胃管、肠内营养管和尿管的应用，早期拔管和早期活动创造条件。有研究表明，长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白氮丢失，而且损害肺功能及组织氧合，也增加静脉血栓发生的危险[2]。鼓励病人术后早期活动，可以促进肠道功能的恢复，减少肺部及凝血系统并发症的发生，防止肌肉萎缩，有利于患者早日康复。

[1]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery [J].BMJ，2001，322：473-476.

[2]Kehlet H，Wilmore DW.Multi-modal strategies to improve surgical[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[3]Koukouras D，Mastronikolis NS，Tzoracleftherakis E，et al.The role of Nasogastric tube after elective abdominal surgery[J].Clin Ter，2001，152：241-244.

[4]Lanuti M，de Delva PE，Maher A，et al.Feasibility and outcomes of an early extubation policy after esophagectomy[J].Ann Thorac Sury，2006，82：2037-2041.

[5]黎介寿.肠内营养—外科临床营养支持的首选途径[J].肠内与肠外营养，2003，10（3）：129-130.