老年股骨颈骨折的临床护理及康复指导

彭长媛

股骨颈骨折多发于老年人,常常因为老年人骨质疏松,肌力减退,动作迟缓,稳定度差,而跌倒所致。骨折一旦发生,因局部血运差,体质虚弱,骨折愈合相对缓慢。而老年人伤前常合并高血压、心脏病、糖尿病及慢性支气管炎等疾病,伤后又因较长时间的卧床及被动体位很容易引起心脑血管疾病、坠积性肺炎、泌尿系统感染、褥疮等各种并发症,即使临床治愈或好转出院,院外康复期较长,因此,做好老年人的临床护理和康复指导至关重要,现报告如下。

1.临床资料

本组患者共 78例,男性 34例,女性 44例,年龄(60～89)岁,其中摔伤 70例,车祸 8例,伤前伴有高血压、糖尿病、心脏病及慢性支气管炎的 32例。住院时间最长 38天,最短 11天。手术治疗 58人,非手术治疗 20人。经过实施有效的临床护理及康复指导,均未发生并发症,治愈或好转出院。

2.临床护理

2.1 对患者身体状况的综合评估 老年人身体状况差异很大,有的患者身体较好,有的身体很差,有的人患有糖尿病,高血压,心脏病,肺气肿等老年性疾病,对患者的身体状况进行综合评估,制定出相应的护理计划。

2.2 心理护理 老年人体质较差,股骨颈骨折后卧床时间长,心理负担重,对病情与治疗存在着不同程度的抑郁、悲观、焦虑、惧怕情绪。表现为烦躁不安,轻易激动,并担心愈合不好,对治疗失去信心,对预后缺乏信心,易降低机体免疫功能和对手术的耐受力,术后易诱发血管痉挛[1]。对此,护理人员要关心、体贴、指导、鼓励患者,术前向患者具体解释手术治疗方法、目的、术前预备、术中配合、术后可能出现的不适及注重事项,使患者对手术有较全面的了解,消除患者紧张和惧怕心理,使患者树立战胜疾病的信心,稳定情绪,从而积极配合治疗及护理。

2.3 疼痛的护理 老年人往往对骨折及术后疼痛的耐受力下降,护理人员应耐心解释疼痛的原因,并在进行搬运及康复训练时做到解释到位、动作到位、轻柔准确。如疼痛影响睡眠,就采取放松法,转移患者的注意力,给予心理疏导。对于原因清楚的创伤性疼痛,采取预防性用药,而不是等到疼痛难以忍受时再用药。

2.4 饮食护理 给予高热量、高蛋白以及含钙丰富的饮食,同时多食新鲜蔬菜和水果,以保持大便通畅。如合并高血压,冠心病应给予低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食。如合并糖尿病应忌甜食,严格进行饮食管理,以利血糖的控制。

2.5 保守治疗的护理 患者需卧硬板床休息,患肢行骨牵引或皮牵引。①体位：牵引需采取中立,患肢外展 20°～30°,内收的位置。患足需中立位,限制患肢外旋位置,避免被褥压在牵引位置上,以免影响牵引效果。为防止患肢外旋可同时穿‘丁'字鞋。②牵引力：皮牵引重量不宜超过 5kg,骨牵引重量视情况适当调节,维持量一般为体重的 1/7。经常检查,发现卧位或牵引无效及时纠正。③预防骨牵引针眼感染：保持针眼干燥,清洁,针眼处不需覆盖任何敷料,每日用 75%酒精滴孔 2次,针眼处有分必物或痂皮需用消毒棉签将其擦去防止痂下积脓。在牵引期间鼓励患者早期功能锻炼,预防肌肉萎缩及深部组织静脉炎。3～4周后去掉牵引,可练习抬腿,自由活动患肢。并继续练习股四头肌收缩等活动。如果肌力好,可适当扶拐下床锻炼,患肢不负重。3个月左右复查X线片,遵医嘱指导后下床活动。

3.并发症的预防及护理

3.1 预防呼吸道感染的护理 因为老年人发生股骨颈骨折后,抵抗力降低,加上骨折后行牵引或手术后需卧床,气道内分必物极易滞留,易发生呼吸道感染。因此需加强呼吸道护理,行牵引的患者,已采用低坡卧位,手术内固定术后血压平稳后改低坡卧位,3天后改半卧位。鼓励患者利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起,以增加活动量,促进深呼吸,增加肺活量,定时翻身拍背,保持呼吸道通畅,必要时给予行超声雾化吸入,以利稀释痰液。防止受凉,保持房间空气新鲜,地面湿式清扫,防止尘土飞扬。

3.2 预防褥疮的护理 牵引患者由于长期仰卧,骶尾部、足跟等部位受压过久,或因手术等创伤后身体衰弱不能自主活动,老年患者皮肤弹性差,易产生褥疮。应加强护理,仔细观察身体受压部位皮肤情况,减少骨突处的受压,而定时翻身则是最简单而有效的地手段。保持床铺的整洁干燥,做好皮肤的清洁护理,会阴部有大小便污染时随时清洗。给患者翻身或使用便器时,动作轻柔,以防擦伤患者皮肤。对皮肤受压处进行热敷和按摩,促进全身血液循环。

3.3 预防泌尿系统感染 牵引患者卧床时间长,老年人抵抗力降低,容易发生泌尿系的感染,必须加强泌尿道的护理。对留置尿管者,保持导尿管引流通畅,每天更换尿袋一次,尿道口护理 2次/日,1～2周更换尿管一次,必要时行膀胱冲洗。应注意会阴部清洁,鼓励患者增加饮水量,稀释尿液,以达到生理性冲洗,促进细菌的排出。

3.4 便秘的预防及护理 主动与家属交谈,讲解饮食、排便与骨折愈合的关系,采取措施铺助患者排便;指导患者尽快养成床上排便的习惯。由于长期卧床胃肠蠕动减慢,所以,应多吃含高纤维、润便的食物,如芝麻、香蕉等。按摩腹部,促进肠蠕动,有利于大便的排出,适当使用缓泻剂及开塞露。

3.5 预防血栓形成 老年患者常患有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等疾病,这些疾病本身已有血管内膜损伤,再加上手术及长期卧床,导致血流缓慢,呈高凝状态,容易发生下肢静脉血栓。尤其是牵引卧床时间长的患者,除适当应用血管扩张剂外,要鼓励患者练习床上做起、翻身,进行患肢肌肉收缩锻炼,促进静脉回流。早期指导患者行骨四头肌等长收缩锻炼,主动活动踝关节,并帮助按摩患肢,穿弹力袜,避免膝下垫枕。观察患肢皮温、疼痛、肿胀和循环情况,必要时双下肢进行比较,发现异常及时向医生反应,及时处理。

3.6 预防切口感染 切口感染是全髋置换术后常见的并发症,也是造成手术失败的主要原因,故预防切口感染十分重要。术后要注意保持切口敷料清洁、干燥,换药要严格无菌操作,保持引流通畅及引流系统无菌,应用有效、足量的抗生素。复查血常规正常后停用抗生素。

3.7 预防骨折移位及假体脱位 术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一,因此术后患肢保持外展30°中立位,两腿之间置一外展枕,患足用防外旋鞋固定,避免不恰当搬动,防患肢内收、旋转及过度曲髋。合理功能锻炼,防止肌肉萎缩,可减少假体脱位。注意观察双下肢是否等长,是否疼痛,触摸术后部位有无异物脱出,若有脱位应及时报告医生。

4.功能锻炼及康复指导

骨折治疗的最终目的是恢复功能,而功能恢复的好坏与功能锻炼有密切关系。加强对患者康复期功能锻炼的指导,是治疗骨折的一个重要环节。

4.1 术后功能锻炼 术后早期活动的目的是保持关节的稳定性和肌肉的张力,防止出现关节僵硬和肌肉萎缩[2]。术后前 3日指导患者做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动及膝关节的主动、被动运动,尤其要指导患者主动用力做踝关节屈伸运动和股四头肌静止性等长收缩。上、下午各 5～10min,以后运动量逐渐由小到大,时间逐渐延长。所有的床上活动均在患肢保持外展或中立位的状态下进行。按摩患肢每日 3～4次,每次 30m in,预防下肢静脉血栓的形成。

4.2 离床功能锻炼 手术后 4日病情平稳后进行(骨质疏松患者下床锻炼时间应在术后 1个月以后,以免过早活动,患肢负重引起新的骨折)。由于卧床时间较长,下床时患者可能出现头晕、恶心、呕吐等现象。首先患者应做下床站立练习,待患者适应后再练习扶拐行走(也可用助步器练习站立及行走)。下床方法：患者先移至健侧床边,健侧腿先离床并使脚着地,患肢外展,屈髋 ＜45°,由他人协助抬起上身使患侧腿离床并使脚着地,然后扶拐站立。上床时按相反方向进行,即患肢先上床。离床活动第 1天,上、下午各床旁扶拐站立 5～10min,无不适时,在床周扶拐练习行走数步,以后扶拐行走距离逐渐延长,时间逐渐增加,但每次不超过 30m in,上、下午以及睡前各 1次。行走时患肢始终保持外展 30°左右。护士或家属应在床旁守护以防意外。有些患者因惧怕疼痛,担心关节脱位而不愿意活动,应告诉患者及家属术后锻炼的重要性。

5.出院指导

患者术后 14天可拆线,观察 1～2天后若无不适可出院。由于术后恢复期较长,应给予详细出院指导。护士应使患者及家属了解髋关节脱位时出现的症状,如异常疼痛、肢体短缩畸形等,并教会患者在家锻炼的方法及注意事项：如继续进行屈髋锻炼扶拐行走,术后 3个月患肢可逐渐负重,由双拐→单拐→弃拐,但必须避免屈患髋下蹲,不要盘腿。嘱咐患者补充钙质,多食用牛奶及奶制品,豆类等含钙较多的食品。多晒太阳以增加骨密度。帮助患者戒烟,少饮酒。继续加强功能锻炼,介绍加强体育锻炼方法,增强体质,防止再跌倒发生骨折。出院后 1个月、3个月、6个月须复查。术后 1年到医院取内固定。

1 刘艳丽,刘海林.老年股骨颈骨折手术前后的护理[J].中医正骨,1999,11(8)：60.

2 董霞,粱文,田俊英.预防老年股骨颈骨折患者褥疮发生的探讨[J].护士进修杂志,1998,13(8)：46.

3 童马玲.预防术后深静脉血栓形成的护理[J].实用护理杂志,1999,13(12)：637：1.

4 余秀芹,汤优良.牵引患者护理及并发症防治体会[J].中国骨伤,1998,1(2)：64.