肱骨外科颈骨折临床分析60例

韩 鹏

四川省西昌市人民医院（615000）

肱骨外科颈骨折是老年常见的骨折，而且所发生骨折多为粉粹性且大多伴骨质疏松。年轻患者多由暴力所致，一般都粉碎性骨折，或者移位很严重，手法复位一般都不可能，患者对复位要求一般都很高，复位后的外固定又很难达到很可靠，不能早期有效功能锻炼，功能恢复较差[1,2]。再者肱骨外科颈内侧有腋神经向后绕行进入三角肌内，骨折可能损伤腋神经旋肱血管。骨折复位不好肱二头肌腱沟不平很可能发生肱二头肌腱腱鞘炎，对后期的功能回复产生和大的影响。西昌市人民医院自2005年1月至2010年1月，共收治肱骨科颈骨折60例。其中有移位者55例，20例采用切开复位锁定钢板螺钉内固定治疗，取得理想疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组60例中男38例，女22例；年龄25～65岁，平均28岁。车祸伤22例，跌伤38例；均系闭合性损伤。无移位型5例，内收型10例，外展型45例。入院最短0.5h，最长10d。

1.2 治疗方法

无移位者用超肩小夹板固定，三角巾悬吊于6～8周，12周去除小夹板后进行肩关节锻炼。年轻患者8周后锻炼。20例切开复位锁定钢板螺钉内固定患者疼痛缓解后就进行功能锻炼，在骨折愈合后，视情况取出固定，关节功能恢复好的高龄患者建议不用取[3]。闭合复位失败者或年轻患者行切开复位锁定钢板螺钉内固定，肩并节前外侧显露途径，解剖三角肌和胸大肌间沟，保护头静脉，切断三角肌锁骨止点的一部分，外翻三角肌后解剖显露骨折部位，肱二头肌腱鞘不打开，如果影响骨折复位可从止点上切开部分，三角肌止点最好不要切下，偶尔需要切下内固定后必须重建。整复骨折，远端解剖有限骨折端能复位骨折即可，骨膜下插入锁定钢板，如困难也可切开显露外侧骨面方便操作。但一般都不需要切开，仅约10cm切口，远端骨段有限固定，近段全部锁定。固定一般都很稳定，术中严防损伤腋神经，旋肱外侧血管大多需要切断结扎。术毕三角肌严密缝合，一般不需要置引流，切口可适当加压包扎。术后疼痛缓解即可进行肩关节屈伸，外展被动运动，术后4周加大运动量和主动锻炼，术后6周开始上肢抬举和“爬墙”锻炼，力争最大限度恢复肩关节功能，骨折粉碎严重，手术剥离较大的患者可配合理疗。

2 结 果

本组56例随访半年至1年，按郭小回采用的标准[1]：优：肩部无疼痛，外展上臂120°以上，30例，占50%；良：肩部偶有酸痛，外展上臂受限在90°～120°，22例，占36%；尚可：肩部时有酸痛，外展上臂45°～90°，6例，约占10%；差：肩部常有酸痛，外展上臂受限在45°内，2例，占3%。优良率86%。

3 讨 论

肱骨外科颈是指解剖颈下2～3cm的骨，该部骨折是老年人最常见的上肢骨折类型。该部骨折邻近关节，常伴有肩袖损伤，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间沟不平整而继发肱二头肌腱炎。外科颈骨折的老年人多伴有骨质疏松，容易发生继发移位和内固定松动，骨折稍微处理不当，极易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上股腱炎或肩并节周围炎。肱骨外科颈骨折无移位或轻微移位骨折，采用三角巾悬吊，早期功能锻炼即可取得很好的疗效。轻度移位的患者以前采用闭合复位后超关节小夹板固定，颈腕吊带制动，或者“O”型石膏固定，外展架固定等方法。都需要很较长的固定时间，患者不能早期功能锻炼。最后骨折获得愈合时常有严重的功能障碍，而且大多复位都较差，发生继发移位者较多，最后又手术内固定，但以前的内固定一般是克氏针，三叶草钢板螺钉，对已粉碎严重和骨质疏松明显者固定都较差，有的甚至在手术台上就可见反常活动，术后即使加了外固定都很多发生继发移位，内固定松动，破坏，骨折不愈合，假关节形成，患肩功能障碍，甚至丧失[2]。

Zuckerman对保守治疗的有肱骨近端骨折随访发现，制动超过2周，其功能明显差于2周内即开始功能锻炼的患者，而且采用上述方法制动有发生再移位可能，而且患者很多都不能坚持。在治疗过程中我们体会到，外科颈骨折患者早期开始功能锻炼对功能的恢复起决定作用。内固定物的稳定程度又决定了功能锻炼的时间和骨折愈合的时间和愈合率。所以我们认为肱骨外科颈骨折的可靠内固定是首要的。

因此，对老年患者应首选锁定钢板螺钉内固定，不一定非要解剖复位，因内固定可靠，术后疼痛缓解后即可进行肩关节被动功能锻炼，术后4周肩关节主动功能锻炼。可最大限度减少肩部功能障碍。对年轻患的治疗者就更能起到很好的固定，而且手术复位一般都能达到解剖复位，损伤比一般的钢板螺钉内固定要小很多，血循环破坏更小，钢板螺钉对钢板下骨的压力小有效地防止了对骨血循环的影响，既有利于骨折的愈合，最大限度的在有效固定的同时对血循环的最小损伤，避免了动力加压钢板产生的钢板下骨坏死和骨质疏松。术后6周做上臂抬举和“爬墙”练习，争取最大限度恢复肩功能。锁定钢板螺钉内固定，手术损伤相对较小，时间短，固定可靠，术后无需长期外固定，可早期功能锻炼，关节功能恢复较好，最大限度的在有效固定的同时对血循环的最小损伤，避免了动力加压钢板产生的钢板下骨坏死和骨质疏松。

锁定钢板螺钉内固定是一种框架式的整体固定，是一种弹性固定，是接近BO生物学固定，对骨折的愈合很好，是公认的新的好的内固定方法，很值得推广。所以切开复位锁定钢板螺钉内固定是治疗有移位和骨质疏松患者的理想方法。该方法容易损伤到腋神经。熟悉肱骨近端解剖，从三角肌内侧解剖入路，轻柔正规操作完全能避免，最大限度减小了对血循环的好进一步破坏，使骨折愈合更快。而且，因为内固定牢靠，一般不需外固定，早期行功能锻炼，功能恢复好，最大可能减少了肩关节僵硬、肩周炎等并发症的发生。本手术最常见的是螺钉过长穿入关节腔内；肱骨头无菌性坏死等。术中选择长度合适的螺钉；C臂透视确定螺钉长短合适，复位固定好，尽可能少剥离肱骨头周围组织，即可减少上述并发症的发生。

[1]郭小回.手术治疗肱骨外科颈骨折139例[J].中国骨伤,1998,4(1):54.

[2]曾小平,焦锋,钟观桥等.肱骨近端骨折的治疗[J].中国骨伤,1998,4(1):28.

[3]迟耀武,黄松,付国瑞.肱骨外科颈骨折56例治疗体会[J].医药产业资讯,2005,11(2):13-14.