有机磷农药中毒反跳28例诊疗护理体会

李清云

我科2003年至2007年抢救有机磷农药中毒患者502例其中发生反跳28例死于反跳5例现做如下总结。

1 临床资料

1.1 一般资料 男15例，女13例，年龄为17～64岁，口服中毒26例，皮肤中毒2例。毒物种类:乐果18例，敌敌畏7例，甲胺磷1例，对硫磷(1605)2例。全部病例为急性中毒入院，均经洗胃，清洗皮肤，应用阿托品及胆碱酯酶复活剂等常规治疗，症状缓解后发生反跳，1例出现假“阿托品化”为2 h，其余短者20几个小时，长者达7 d复发了中毒症状。

1.2 临床表现 有明显先兆症状者26例，表现为面色由红转白，瞳孔缩小，出现腹痛，恶心呕吐，肌肉震颤，多汗流涎，肺部啰音增多，有2例突然发生昏迷，急检血胆碱酯酶活力降至20%～30%。

1.3 治疗与疗效 临床判定为反跳症状立即重新给予阿托品化，防治并发症，纠正水，电解质，酸碱平衡等综合治疗及建立人工气道。治愈23例，死亡5例。其中死于脑水肿合并肺水肿4例，呼吸衰竭1例。

2 反跳原因

2.1 体内残毒继续吸收，由于各种原因所造成的洗胃不彻底，胃肠道内残毒继续被吸收而致反跳。皮肤接触中毒者，可因未彻底清洗皮肤或未更换污染衣着而继续吸收中毒。口服中毒者洗胃过程中亦可污染皮肤，头发，衣服未经清洗亦可继续吸收中毒。洗胃后未进行导泻，使进入肠道的有机磷继续吸收中毒引起反跳现象。另外，某些有机磷可在肝内氧化成更毒的成分，如对硫磷(1605)转化为对氧磷(1600)，乐果转化为氧乐果。这些更毒的成分随胆汁排出，储存于胆囊，当进食或通过神经反射刺激胆囊收缩，毒物随胆汁排入小肠，从而再吸收入血出现反跳现象［1］。

2.2 观察不够细致，对是否阿托品化判断不准确，症状缓解后停药过早或减量太快。经临床观察，发现部分有机磷中毒患者在治疗过程中有“假阿托品化”表现，即患者入院经过一两次较大剂量阿托品注射后出现瞳孔散大，心率增快的表现。最早出现在洗胃过程中，此种“阿托品化”的原因可能有:①部分经口中毒患者发现早，服毒时间短，毒物尚未大量吸收，短期内给较大剂量阿托品静脉注射，即以阿托品表现为主;②部分患者瞳孔散大，心率增快，烦躁不安，可能是脑水肿的表现;③部分患者中毒后肌体的应急状态下交感-肾上腺系统紧张增高。如果将此“阿托品化”现象误诊为阿托品化而过早停药或减量太快，则可能引起反跳。因此，对阿托品化必须细致观察，综合分析，明确判断。如果凭一两项表现，即轻率认为阿托品化而过早停药或大幅度减量，则容易出现反跳现象。

2.3 输入液体的选择 短时间输入液体，血中有活性的胆碱脂酶被稀释而血中阿托品浓度也暂时降低，这可能是病情反复的原因之一。另外合成乙酰胆碱的乙酰辅酶A，主要来源于葡萄糖分解的中间产物，丙酮酸在线粒体中氧化脱羧，所以输入葡萄糖后体内乙酰胆碱的合成可能增加，引起反跳。所以在短时间内不要输入大量葡萄糖液，选择糖盐水为宜。

3 体会与教训

有机磷农药中毒反跳是临床工作中令人棘手的问题，在诊疗护理过程中应注意以下问题:

3.1 彻底及时清除毒物，防止残毒继续吸收 急性中毒入院后，迅速脱掉污染衣服，彻底洗净污染部位，口服中毒者要及早洗胃，直至洗出液无农药味，外观与灌入液相同，注意洗胃洗身时一定要应用阿托品用解毒剂。洗胃在临床工作中比较重视，而洗身则易被忽略或重视不够。无论经口中毒或皮肤中毒者，都应脱掉污染衣服，清洗身体，且口服中毒者往往有呕吐物污染衣服，皮肤。尤其是后者，临床上往往仅注意反复洗胃，不重视洗身。而洗胃不彻底，污染皮肤未洗净导致毒物继续被吸收，则是有机磷中毒反跳的重要原因。

3.2 昼夜监护，周密观察十分重要:有机磷中毒患者，病情发展迅速，复杂多变，必须细心观察护理。对特别危重患者，应派特护，配齐抢救物品药品，按时测量血压，脉搏，呼吸，观察神志，面色，瞳孔，尿量及出汗情况，神志清者还应注意询问患者有无不良反应，并详细记录。对病情好转者同样注意观察询问，及时发现反跳先兆，立即抢救。

3.3 阿托品应用 阿托品应早期、足量、间断静脉给药。其用量易受多种因素影响，须灵活掌握，阿托品化应全面分析，万不可孤立根据某一项指征肯定或否定，我们认为口干，皮肤干燥，颜面潮红，瞳孔较以前扩大，肺啰音消失及心率加快是阿托品化的可靠指征。阿托品化后维持量维持时间一般在5～9 h为易，维持量期间一定要密切注意观察病情变化。一旦出现反跳，立即加大阿托品用量，以图重新达到阿托品化，由于胆碱酯酶老化等原因，有些患者达阿托品化比较困难，危重患者，应采取换血疗法。

3.4 并发症处理 一定要积极处理脑水肿，呼吸衰竭，肺部感染，心脏损害及水电解质紊乱等并发症。

［1］朱子扬，龚兆庆，汪国良.中毒急救手册.上海科学技术出版社，2000，12:895.