急诊胃镜诊治急性非静脉曲张性上消化道出血

陈东来 林顺权

急性非静脉曲张性上消化道出血是指屈氏韧带以上消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血以及胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血［1］。

1 病例和方法

从2007年8月至2010年4月因呕血、黑便收入院的患者共112例，其中男72例，女40例，年龄21～56岁，均排除食管胃底静脉曲张破裂和下消化道出血。本组患者入院后卧床休息，严密监测神志、心率、血压、呼吸、出血量及尿量等指标的变化。保持呼吸道通畅，吸氧，活动性出血期间应禁食，出血量大的患者立即建立静脉通道，予补液、制酸及对症治疗，严重失血患者给予输血，纠正血红蛋白至75 g/以上，在行胃镜检查过程中心电监护，高流量吸氧。用电子胃镜进行操作时，注射采用Olympus NM-200L-0625型号，止血夹采用Olympus HX-610-135型钛夹及HX-110QR型钛夹释放器，胃镜下见出血点或出血停止，如发现出血周围组织硬化变性，应取活组织检查，以进一步明确诊断，对疑有十二指肠降部以下病变可进行小肠镜检查。胃镜治疗包括①药物喷洒法:常用药物80 mg/L去甲肾上腺素、凝血酶及其复合物;②局部注射法:内镜发现喷射性出血或血管显露可用局部注射法止血。常用药物有:肾上腺素溶液、无水酒精、硬化剂;③激光照射法:对消化道溃疡活动性出血有较高止血作用;④微波凝固法:该法安全性高，操作简单，有肯定止血效果;⑤高频电凝法:该法以高频热效应使组织蛋白变性，血液凝固而止血，对消化性溃疡小动脉出血有较高的止血率;⑥热探头凝固法:该法利用热探头的高温接触出血灶使组织蛋白凝固而止血;⑦钳夹止血法:主要用于胃镜下息肉摘除后血管性出血。我院多开展药物喷射法、局部注射法和钳夹止血法。多年来取得较好成效。

2 结果

在112例患者中，急诊胃镜检查58例，择期胃镜检查54例。结果行胃镜急诊的患者与择期胃镜的患者相比，前者在住院时间、住院费用和输血量较少。该组患者除有5例患者有两次胃镜止血外，其余都一次止血成功。明显缩短住院时间，较好提高治愈率和提高生活质量。

3 讨论

随着高科技医疗技术的发展，特别是胃镜不断更新换代，我国医疗资源较为缺乏，减少医疗资源浪费是临床医生努力方向。我院开展胃镜以来，选取近3年来的112例急性非静脉曲张性上消化道出血患者进行回顾性研究，重点讨论医疗资源的利用和预后方面的差异，了解急诊胃镜的优势所在。国外研究发现，对于多数急性非静脉曲张性上消化道出血的患者(75% ～80%)能自行止血。Laine等［2］总结了大量临床和胃镜资料，预测再出血风险，他们发现胃镜下活动性渗血、裸露血管、粘附血凝块的再出血风险分别为55%、43%、22%。病死率分别为11%、11%、7%。而未发现近期出血征象。患者的再出血率和病死率分别为5%和2%。本组患者中92例属中低危患者，再出血率和死亡风险相当小，若能尽快进行胃镜检查和对患者的预后风险进行正确评估，即可避免不必要的住院，或过于积极的治疗措施，从而为节省医疗资源提供依据。胃镜治疗和检查已被认为在非静脉曲张性上消化道出血的应用中是有效的，被推荐为首选治疗方案［3］。胃镜干预可以控制85% ～90%的活动性出血，对于有近期出血征象的患者，通过急诊胃镜干预，再出血率可以减少60% ～80%，病死率也明显降低［4］。特别是基层医院，偏远的山区，血源比较缺乏的情况下，对48 h的急诊胃镜检查能迅速明确出血来源和出血原因，发现病变的性质和近期出血征象，预测预后且提供了更多胃镜下治疗的空间，通过选择适当的止血方法，缩短止血时间，提高疗效，减轻患者经济负担，节约医疗资源。但特别提出的是高危患者在进行急诊胃镜时由于出血量较大，胃内血液潴留，或胃内存在大量食物残渣，病情危重，操作过程中视野显示不清，难于进行胃镜下止血，是限制急诊胃镜治疗效果的主要原因。本组患者中高危患者大部分转上级医院治疗。再出血的患者数量较少。

综上所述，我们认为，对于基层卫生院，急诊胃镜对于非静脉曲张性上消化道出血患者治疗，能有效地减少患者住院时间，减轻痛苦，减少住院费用，提高诊断水平，有效地提高治愈率，改善预后，提高生活质量，对于高危患者，我们有待进一步研究。

［1］李兆申，胡品津.中华内科杂志编委会，急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)中华内科学杂志，2005，44(1):73-75.

［2］Lainel，Petersonwl.Bleeding peptic ulcer.N Engl I Med，1994，331(11):717-727.

［3］Church NI，Palmer KR.Diagnostic and therapeutic endoscopx.Curr opin Gastroenterol，1999，15(6):504-508.

［4］Ola Silveria EB，LamE，Martelm，et al.The importance of processissues as predictors of time to endoscopy in patie-nts with acute uppen-GI bleeding using the RUGBE data.Gastho intest Endosc，2006，64(3):299-309.