慢性泪囊炎手术技巧及并发症处理

贾心刚

经典的泪囊鼻腔吻合术需切断内眦韧带，吻合鼻黏膜及泪囊的前、后唇，吻合口内置导尿管引流，手术较为繁琐，手术时间长。临床上造成术后阻塞的原因，除因泪囊过小或鼻黏膜炎症等客观存在的不利因素外，有关手术方面的主要原因有:早期主要有骨孔造得过小或位置错误;缝合不当或崩线;血凝块阻塞吻合腔;泪囊未完全敞开或全层切开，晚期原因主要是吻合口肉芽组织形成及瘢痕收缩等。泪囊鼻腔吻合术旨在重建泪液排出通道，设计符合生理要求，仍为治疗慢性泪囊炎的首选术式，成功率达99%，但并非该手术简单易行和容易掌握，如果不注重手术操作技巧及正确处理并发症，将直接影响手术的预后和疗效。

1 充分运用技巧，灵活选用器械

术前先以枪状镊测量内眦角至前鼻孔的距离，以不超过此距离为基准，将1%地卡因肾上腺素细长纱条，在盲视下顺鼻中隔填塞于中鼻甲前端及中鼻道，无需鼻科专用器械，即可达到鼻腔黏膜表面麻醉之目的;手术中在切口的两侧各做两根皮肤牵引线，代替泪囊牵开器，在制作骨孔时，咬骨钳可随意改变角度和方向，使骨孔制作更容易更快捷，还可防止咬骨钳不慎打翻泪囊牵开器而造成的副损伤;选用前端呈卵圆形的牙龈分离器或骨膜剥离器，以搔刮的方式显露泪前嵴，紧贴骨质行泪囊分离，减少泪囊破裂的发生率;切开鼻黏膜及泪囊壁后，以眼科显微手术剪制作黏膜瓣，并用16号腰穿针直接与吸引管连接作为吸引头，在不影响手术操作的情况下，持续保持术野清晰，使手术变得更加安全准确;距导尿管头端约4 mm预置5-0双股缝线固定导尿管，一方面是为了撑开泪囊底部防止粘连，另一方面是为了早期支撑吻合口瓣，防止吻合口瓣塌陷下垂而致手术失败。

2 根据不同的并发症，分步骤实施手术

泪囊黏液性囊肿是一种特殊类型的慢性泪囊炎，分泌物的停滞和炎症，使囊壁失去紧张力而扩大，在行泪囊分离前，如不先行囊腔穿刺抽液减压，扩大手术操作空间，极易导致囊腔破裂，而影响手术疗效。泪囊瘘管的完整切除关键在于定位，而探针定位难以沿瘘管自身的路径直达泪囊，特别是瘘管呈现不规则弯曲或多发时，易形成假道，先用泪点扩张器扩大瘘口，将一段硬膜外麻醉管头端插入泪囊，同时注入少许美蓝，行“双重定位”，就可做到定位准确，避免手术中瘘管迷失残留而导致术后复发。

3 密切观察病情，适时抽脓减压

当慢性泪囊炎并发急性泪囊周围炎时，传统的治疗方法为全身抗生素治疗，待急性期过后，1.5～3个月后行泪囊鼻腔吻合术，若有脓肿形成，切开引流则需2个月以上才能再次实施泪囊鼻腔吻合术。其存在抗生素治疗时间长药物不良反应增加、停药后病情反复以及切开引流导致泪囊结构破坏等问题。为缩短病程和提高疗效，防止自行破溃和避免切开引流，在全身抗感染、支持治疗的同时，应密切观察局部炎症的转归，当泪囊区出现跳痛或轻度的波动感时，说明有脓肿形成，即时行脓腔穿刺排脓，降低脓腔压力，改善周围组织循环，提高抗生素治疗效果，加速炎症进一步局限。禁用泪道探通术，泪道探通术不仅产生剧痛，还可促使感染扩散。在临床中，我们观察到抽脓后的第2天，泪囊区红肿将出现非常明显的消退，自觉症状缓解，继续巩固治疗并行局部热敷，数日泪囊区红肿局限，边界清晰，周围无压痛，此时，抓住有利时机，行改良泪囊鼻腔吻合术，重建泪囊至鼻腔的引流，去除化脓病灶，避免皮肤切开引流不完全易再燃及影响二期泪囊鼻腔吻合术的问题，术中出血少，未见感染扩散，疗效可靠。

4 用自制泪道探针和带线硅胶管解决植管中存在的问题

在黏膜瓣制作完成后，常规行泪道冲洗，如发现下泪小管或泪总管阻塞，应行泪道探通植管，重建泪小管的引流功能。尽管目前文献报道有多种探针探通植管方法，如软泪道探针、以9号硬脊膜穿刺针改制的空蕊泪道探针、送引线探针等，但在手术过程中，仍不能做到得心应手。探通成功而引线困难，引线顺利而植管失败的问题时有发生。为此，我们设计出“引线植管泪道探针”及“带引线硅胶管”，来完成泪道探通和植管。具体做法是先截取硬膜外麻醉管前端约5 cm作为“引管”，5-0带针编织涤纶线从侧孔进针，将线从头端引出约30 cm作为“引线”，线尾打结并将线结埋入侧孔内，另一端以泪点扩张器作成喇叭口状，将直径0.6～0.8 mm硅胶管嵌入喇叭口内并以“万能胶”粘合，即成“带引线硅胶管”。取一枚9号腰穿针，前端磨钝，将一根长约30 cm细钢丝作为“引丝”(吉它E-1弦)对折重叠，经腰穿针前端反插入针管并使针头前端仅留约1 mm钢丝环，针栓处以注射器固定，即成“引线植管泪道探针”。泪道探通成功后，取下针栓处注射器，将钢丝向探针前推送，到一定长度后将其从前鼻孔引出，套上“带引线硅胶管”之“引线”，进而将硅胶管逆行置入泪道。其取材容易，制用简单，使用方便，解决了无引线硅胶管植入困难及容易断管等问题，值得临床推广。

［1］李年爽，刘琳，吴和萍．引线植管泪道探针在治疗泪道阻塞中的应用．眼科新进展，2004，24(2):142．

［2］李昂，杜春光，苏东风，等．泪囊鼻腔吻合术治疗116例慢性泪囊炎临床分析．国际眼科杂志，2006，6(1):212-213．

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