不典型疼痛的冠心病52例诊治体会

王琳娜 王文臣

典型发作性心绞痛疼痛特点为突然胸骨上，中段呈压榨性或窒息性疼痛，也可波及大部分心前区，可向左肩，左上肢放散，偶伴濒死感，不能活动，出汗，持续时间一般不超过30 min，典型的心肌梗死疼痛特点为突发的胸骨后或心前区压榨性疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧、有濒死感，持续时间1 h等。不典型的冠心病疼痛不在心前区或胸骨后，而出现在牙床、下颌部、右胸、颈部、上中腹、放射部位在右肩、右前臂。部分患者心肌缺血发作时无明显疼痛，但出现心脏异常，如头晕、心悸、乏力、呼吸困难、甚至发生肺水肿。2004年3月至2006年3月本院收治52例不典型疼痛冠心病，现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例，男45岁，女7例，年龄42～84岁，平均64.8岁。有慢性支气管炎病史14例，肺动脉硬化史6例，高血压病史10例，心肌梗死病史9例，高脂血症10例，糖尿病病史5例，疼痛部位及性质均不典型［1］。

1.2 临床表现 胸骨后烧灼感、上腹痛7例(13.4%)，心悸、出冷汗11例(21.2%)，头晕、乏力11例(21.2%)，咳嗽、气促，不能平卧4例(7.6%)，左肩背灼热2例(3.8%)，牙痛、昏厥各一例(1.8%)。本组56例，入院时误诊漏32例，其中为慢性支气管炎，肺心病5例，肺部感染者3例，高心病者2例，胆囊炎胰腺炎者4例胃炎、胃溃疡者2例，平均漏误诊时间24.8 h。

1.3 辅助检查 对于症状不典型者应进一步检查，延长跟踪心电监护及酶学检查时间以明确诊断。糖尿病及肺心病并发冠心病以无症状较多，凡有长期高血压，高脂血症、吸烟及糖尿病的中老年人应进行有关检查，年龄越大的老年性心肌梗死无痛症状较多，部分心电图无明显Q波及ST段的抬高，老年人出现任何症状都应进行心电图检查。老年人应定期做身体普查，以防漏诊。国外报道动态心电图检出的缺血发作，其中75%并无症状。

1.4 治疗 低盐低脂、供氧、监护心电图，验血清酶学。剧烈者，可静注吗啡5～10 mg或杜冷丁50～100 mg，有烦躁不安。可注射安定等镇静剂;硝酸甘油、消心痛继续使用:极化液7～14 d，1.6-二磷酸果糖5～7 d，及配伍中成药治疗。

2 讨论

冠心病常见误诊原因:①隐形冠心病已患有冠状动脉硬化或钙化，但无任何症状，因此患者既不检查也不就医，有的发生无病性心肌梗死，也未被发现，甚至发生猝死，死后尸检才被确诊。这是最常见原因［2］;②由于不典型心绞痛或心绞痛放射部位不同，被误诊为胸痛、肋间神经痛、肋软骨炎、牙痛、肩周痛或肩周炎、上臂痛或颈椎退变、食管炎、胃溃疡、胆绞痛、心脏神经官能症等;③并发表现为头晕、乏力。无疼痛老年人心肌梗死，心电图检查短期内无异常或部分呈心房功能失常(房早、房颤)无Q波及ST段的 改变，易漏诊，误诊。未引起警惕。主动脉瓣返流导致的冠脉灌流量不足或胸部闷痛不适误诊为冠心病。慢性青光眼，由于眼压高引起心动过缓，误诊为冠心病。

对于中老年冠心病误诊、漏诊的对策:①必须意识到冠心病的实际发病率随生活水平提高而越来越高，且发病症状越来越不典型;②必须提高基层医务人员对本病的诊断水平，跟踪辅助检查的必要性。尤其是心肌酶学作为中老年人的常规检查，把本病误诊及漏诊减少到最低限度;③必须对本病的危险因素有一个清楚的认识，目前调查冠心病的发病率逐年增加，且生活水平提高及活动量的减少，高血压、糖尿病、肥胖，高脂血症、高血液粘度、吸烟、饮酒等为本病高危因素。因此对部分患者，在有条件的情况下加强随访或监测。可提高冠心病检出率及诊断符合率。

［1］闫明，孟蕊.发病时心电图正常的冠心病23例临床分析.中国实用医药，2008，3(34):168-168.

［2］刘淑洁，李毅.不典型急性心肌梗死70例临床分析.潍坊医学院学报，2009，31(2):F0003.