胎盘早剥的危险因素分析

钱文龙

胎盘早剥是妊娠晚期阴道出血的主要原因之一，也是引起围产期死亡率和发病率增高的重要原因之一。胎盘早剥确切的病因及发病机制不清，可能与一些高危因素有关，如血管病变、机械性损伤、吸烟、可卡因滥用、血栓形成倾向、高半胱氨酸血症等。该文旨在对胎盘早剥的高危因素进行阐述，使临床医师对胎盘早剥加深了解，以期达到提高早期确诊率和早期预防的效果，从而减少母儿的发病率和死亡率。胎盘早剥是妊娠晚期的严重并发症，危及母儿生命，其预后关键在于早期诊断和及时处理，文章对2008年1月至2010年5月间我院收治的246例胎盘早剥进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1996年1月至2009年5月我院分娩总数29289例，胎盘早剥246例，发生率为0.84%，其中不典型胎盘早剥96例，占胎盘早剥的39.0%，年龄23～39岁，平均(26.9±3.76)岁。分娩孕周21～42周，平均(34.6±3.56)周。96例不典型胎盘早剥中，产前确诊79例，17例漏诊，漏诊率为17.7%。将产前漏诊的17例胎盘早剥(观察组)与产前确诊的79例(对照组)进行比较分析，分析其可能原因。

1.2 方法 胎盘早剥的诊断标准 本组产后常规检查胎盘，发现胎盘母面有陈旧紫黑色凝血块及血迹，从而诊断胎盘早剥。［1］轻度胎盘早剥:胎盘早剥胎盘面积＜1/3胎盘面积;重度胎盘早剥:胎盘早剥面积≥1/3胎盘面积。观察组与对照组病例产前确诊、有无明显发病诱因、临床表现进行比较分析。采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，两组部分数据比较采用χ2检验分析，P＜0.05表示有显著性差异。

2 结果

2.1 产前诊断 产前诊断不典型胎盘早剥79例，占82.3%;17例为病理性因素，占17.7%。观察组17例患者中重度胎盘早剥4例为机械性因素;其余均为血栓形成倾向。

2.2 分娩方式及产程 观察组中8例经阴道分娩，总产程＜5 h者4例，占50.0%，对照组中49例经阴道分娩，总产程＜5 h者39例，占79.6%，两组相比差异有显著性意义(P＜0.05)。

3 讨论

症状不典型胎盘早剥的早期诊断典型胎盘早剥的临床表现有出血、腹痛、子宫板样硬或胎心、胎动消失等［2］，重型胎盘早剥症状典型，产前诊断不困难，而剥离面积较小的轻型病例症状往往不典型，诊断较为困难。大部分胎盘早剥病例无典型表现，仅为宫缩样下腹痛、无痛性少量间断阴道出血、胎心轻度异常、妊娠期高血压疾病治疗不满意等。［3］

3.1 综合资料总结其临床特点有:①可以伴有早产，胎膜早破，妊娠期高血压疾病以及创伤等;②临床症状不典型，多表现为腹部胀满感，不规则腹痛，腰背部疼痛等;③先兆早产按常规抑制宫缩无效，尤其同时伴发少量阴道流血，腹部酸胀痛等症状应引起重视，以减少漏诊;④部分患者出现子宫张力增高，无间歇或间歇期子宫不能完全松弛，但不伴典型的阴道流血等临床表现，早期易忽略胎盘早剥;⑤无其他异常并发症突发的胎心改变;⑥胎盘早剥的B超显像是多样的，其经典图像是胎盘增厚，绒毛膜板向羊膜腔突起，胎盘内或胎盘后出现血肿，羊水中见浮动光点或光团。B超阴性不能排除“胎盘早剥”的可能，需结合临床动态观察，综合判断;⑦实验室检查阳性率低。

3.2 病理性因素 妊娠期高血压疾病、慢性肾脏疾病及糖尿病，尤其是已患有全身血管病变的孕妇发生胎盘早剥机率较高。2000年有研究表明，子痫前期是胎盘滋养层不正常地侵入子宫螺旋小动脉，使胎盘灌注减少，致滋养细胞缺血。当底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，可引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液流至底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，致使胎盘与子宫壁分离［4］。因此推断胎盘早剥是一个长期的过程，甚至可追溯到妊娠的早期。

3.3 机械性因素 机械性因素主要为钝性损伤，如车祸、家庭暴力、跌倒等，尤其是腹部直接受到撞击或挤压后损伤造成的作用力可导致子宫收缩和胎盘与子宫错位，从而发生急性胎盘早剥。遭受重大外伤的孕妇约有66%合并胎盘早剥［5］。

3.4 吸烟、滥用可卡因 大量不良围产事件的发生与孕妇孕期吸烟有关。吸烟致胎盘早剥、自然流产、胎膜早破、前置胎盘、早产及胎儿生长异常等发生率增加。统计学发现吸烟者胎盘早剥的危险度将增加2倍。可获得的资料均支持吸烟者胎盘早剥危险性增加，其机制为:吸烟使胎盘周围蜕膜坏死、微栓塞、胎盘动脉粥样硬化/纤维蛋白变性、血管退缩和绒毛萎缩等导致子宫-胎盘-胎儿间的血循环减少［6］。应该注意的是被动吸烟比主动吸烟吸入的有害物质多得多，因此，孕妇应该远离烟草，更应该远离吸烟的环境。

3.5 血栓形成倾向 大多数血栓形成倾向病例为遗传性抗凝功能不足，其中包括蛋白C和蛋白S的缺乏、抗凝血酶Ⅲ功能不全、蛋白C活力拮抗(Ⅴ因子Leiden突变)、肾上腺皮质机能亢进［亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)突变］和凝血酶原基因的20210G→A突变。另外，获得性凝血功能障碍包括抗磷脂抗体以及狼疮抗凝抗体和抗心磷脂抗体［7］。

综上所述，以上因素均与胎盘早剥发生有关。因此在临床工作中，应重视胎盘早剥的各种高危因素，结合临床表现、实验室检查对其进行早期预测、早期诊断、早期治疗，尽量减少围产期母儿的发病率和死亡率。

［1］刘明雪.黄文华.70例胎盘早剥的诊断及处理.医学理论与实践，2008，21(7):818-819.

［2］曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社，2007:9.

［3］王艺璇，马秀娥.彩色超声对胎盘早剥的诊断价值.中外健康文摘，2008，7(6):55.

［4］Ananth C V，Cnattingius S.Influence of maternal smoking on placental abruption in successive pregnancies:A population-based prospective cohort study in Sweden.Am J Epidemio，2007，166(3):289-295.

［5］Getahun D，Oyelese Y，Salihu H M，et al.Previous cesarean delivery and risks of placenta previa and placental abruption.Obstet-Gyneco，l2006，107:771-778.

［6］Sheiner E，Shoham V I，Hallak M，et al.Placental abruption in term pregnancies:Clinical significance and obstetric risk factors.JMatern FetalNeonatalMed，2003，13:45-49.

［7］Salihu H M，Bekan B，Aliyu M H，et al.Perinatal mortality associated with abruptioplacenta in singletons and multiples.Am JObstetGyneco，2005，193:198-203.