门静脉高压症择期手术的选择

王志敏 尹润彬 罗冬改 程海兵

门静脉高压症择期手术的选择

王志敏 尹润彬 罗冬改 程海兵

目的探讨门静脉高压症手术择期的临床选择。方法总结分析2005年1月至2009年6月24例采用断流术、断流加分流术及分流加断流联合术式治疗门静脉高压症的临床资料。结果急症断流术14例，死亡2例。择期手术10例，其中断流术6例，断流加分流术4例，无手术死亡。术后随访20例，再出血3例，死于肝功能衰竭1例，无肝性脑病发生。结论脾肾静脉分流加断流的联合手术应作为治疗肝硬化PHT的首选术式［1］。

门静脉高压症;择期手术;断流术;分流术

门静脉高压症(portal hypertension，PHT)是肝硬化门静脉系统血流动力学异常的综合征［1］。其胃底食管曲张静脉破裂出血(EVB)是PHT患者最危险的并发症之一，外科治疗的主要目的是预防和治疗上消化道出血，包括胃底食管曲张静脉破裂和门静脉高压性胃病(PHG)。门静脉高压症的术式选择是否合理，特别是第一次手术，将直接影响患者的治疗效果和生活质量，必须特别重视。我院自2005年1月至2009年6月采用断流术和断流加分流术治疗门静脉高压症24例，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例，男20例，女4例。平均42.7岁。肝功能Child A级6例，B级10例，C级8例。术前食管钡餐或纤维内镜检查均显示中等或重度食管静脉曲张。B超检测门静脉宽度1.4～2.3 cm。肝炎后肝硬变21例，门静脉性肝硬变2例。24例均有出血史，其中13例有反复出血史。

1.2 手术方法 急症手术14例，均行断流术。择期手术10例，其中断流术6例，断流加脾肾静脉分流4例。分流的吻合口径0.8～1.2 cm。

2 结果

择期手术10例，无手术死亡。急症断流术14例，死亡2例。择期手术10例，其中断流术6例，断流加分流术4例，无手术死亡。术后随访20例，手术10个月后再出血3例，均为单纯断流术者。吞钡和胃镜检查，食管静脉曲张消失或基本消失者18例，好转4例。肝功能分级好转7例，无变化12例，加重1例。术后B超观察门静脉宽为0.9～1.6 cm，平均比术前缩小0.4～0.6 cm。术后3年死于肝功能衰竭1例，无肝性脑病发生。

3 讨论

门静脉高压症的外科治疗有多种手术术式，主要分为分流术、断流术和肝移植三大类。这些术式均各自有其理论根据、应用范围和适应证，都曾经或目前仍继续在外科临床被普遍采用。评价手术术式的优缺点主要是根据其有效性、合理性、安全性和实用性。只要能够达到即刻止血率高、复发出血率低、近远期存活率高、术后有较好的生存质量，而且手术创伤不太大，操作相对容易，这种术式就是最佳术式，就容易被普及推广。由于PHT的病因、肝脏代偿能力、全身和内脏血流动力学状态等不尽相同，故根据PHT患者的个体特点结合术者的经验选择合理的术式是提高PHT手术效果的关键。

3.1 肝功能与术式选择 肝脏储备功能与手术方式的选择和手术风险密切相关。目前常采用Child-Pugh肝功能分级以评估肝脏的潜在代偿能力［2］。一般而言肝功能为Child-PughA、B级者手术风险较小，手术病死率小于15%，术式选择的自由度较大;C级患者手术风险较大，手术病死率在25%以上，而急诊分流则可高达50%左右，因此目前已不主张对肝功能C级患者行急诊手术［3］。但目前采用的各种肝功能分级方法及其他肝细胞功能测定方法如ICG排泄试验等均不能准确反映肝脏对手术的耐受力。术前详细而正确地了解PHT患者的病因。区分肝性、肝前性和肝后性PHT;对肝硬化PHT患者应鉴别是血吸虫性还是肝炎后肝硬化;对肝炎后肝硬化所致的PHT患者应作乙型肝炎标志物检测及HBV-DNA和HCV-RNA测定。明确PHT的病因有利于:①评估患者对手术的耐受性，如非肝炎后肝硬化患者通常能较好地耐受手术，而肝炎后肝硬化患者特别是HBV-DNA或HCV-RNA阳性时，肝功能较差，常不能耐受较大手术;②对肝前性或肝后性PHT患者作出合理的手术选择，如肝动脉门静脉瘘或脾动脉脾静脉瘘，只要去除病因，就能治愈PHT。

3.2 急诊手术、预防性手术的术式选择 肝硬化PHT并发食管胃底静脉曲张破裂大出血时，经包括内镜和介入治疗等积极非手术治疗仍不能控制出血，Child-Pugh A、B级者可行急诊手术。由于急性大出血时患者病情危急，全身情况差，而急诊手术的病死率高，因此手术应以简单有效为原则［4］，主要施行裘法祖倡导的贲门周围血管离断术［5］。根据我们的经验，为了保证断流彻底，PHT急诊手术最好应由从事PHT研究的人员施行。如患者在住院等待手术时发生急性大出血，为达到肯定的治疗效果，如果患者的条件和医生的技术条件许可，应首选脾肾静脉分流加断流的联合手术。对预防性手术目前仍有争议。对脾肿大脾功能亢进手术适应证的掌握，必须十分谨慎。在重度脾肿大脾功能亢进而食管胃底静脉曲张较小者，施行脾切除时可行预防性断流术;在重度食管胃底部静脉曲张伴有红色征者如患者一般情况较好，可施行脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术。

3.3 分流加断流联合术式 肝硬化PHT并发食管胃底静脉曲张破裂大出血时，经包括内镜和介入治疗等积极非手术治疗仍不能控制出血，Child-PughA、B级者可行急诊手术。由于急性大出血时患者病情危急，全身情况差，而急诊手术的病死率高，因此手术应以简单有效为原则，主要施行裘法祖倡导的贲门周围血管离断术。根据我们的经验，为了保证断流彻底，PHT急诊手术最好应由从事PHT研究的人员施行。如患者在住院等待手术时发生急性大出血，为达到肯定的治疗效果，如果患者的条件和医生的技术条件许可，应首选脾肾静脉分流加断流的联合手术［6］。对预防性手术目前仍有争议［7］。对脾肿大脾功能亢进手术适应证的掌握，必须十分谨慎。在重度脾肿大脾功能亢进而食管胃底静脉曲张较小者。施行脾切除时可行预防性断流术;在重度食管胃底部静脉曲张伴有红色征者如患者一般情况较好，可施行脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术。

我们认为脾肾静脉分流加断流的联合手术应作为治疗肝硬化PHT的首选术式，主要是基于以下事实:①在没有全面的血流动力学资料时，脾肾静脉分流加断流的联合手术可不受门静脉血流动力学状态的限制(部分向肝、部分离肝或完全性离肝血流)，手术适应证宽。②PHT患者行脾切除后门静脉系统血栓形成的发生率很高，单纯行断流术及其他分流加断流的联合手术不能预防脾门静脉血栓形成，根据我们的实践经验，只有脾肾静脉分流加贲门周围血管断流术可预防脾2门静脉血栓形成。③我们通过间接门静脉造影研究发现在部分单纯脾切除脾肾静脉分流术后虽然吻合口通畅，但仍可有较大的头向侧支血管，这是术后再出血的原因之一，应用脾切除脾肾静脉分流加断流的联合手术后，只要吻合口通畅不再有头向侧支血管。④超声多普勒研究发现脾肾静脉分流加断流的联合手术后近远期的门静脉血流动力学稳定，同时能维护肝功能。⑤临床显示联合手术止血效果好，术后再出血率低，脑病率可以接受且易被控制而不构成严重的临床问题。⑥联合手术可治疗术前已经存在的门静脉高压性胃病(PHG)，预防单纯断流术后可能发生的PHG。因此，除了肝脏显著萎缩、肝功能C级估计不能耐受手术者外，在手术技术条件许可时，脾肾静脉分流加断流的联合手术应成为肝硬化PHT出血治疗的首选。

总之，门静脉高压症的手术方式很多，各有其优缺点。鉴于我国的门静脉高压症多由肝炎后肝硬化所引起，显然应以贲门周围血管离断术为首选。当然，作为一个技术全面的外科医生，应该既会做断流术，又会做分流术，这样才能根据个体化的治疗原则，选择最佳的手术方式。

［1］陈治平，吴志勇.门静脉高压症的术式选择.外科理论与实践，1999，4(2)∶71-72.

［2］谭毓铨.门静脉高压症手术或非手术治疗的选择.外科理论与实践，1999，4(2)∶69-71.

［3］李梅生，梁力建.门静脉高压症分流及断流手术的利弊.中国实用外科杂志，2001，21(3):180-182.

［4］王福顺，黄磊，朱继业，等.门静脉高压症并发上消化道出血的急诊手术治疗.肝胆外科杂志，2000，8(1):23-25.

［5］裘法祖，杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践，1999，4(2)∶65-67.

［6］侯庆祥.分流断流联合术治疗肝硬化门脉高压症出血.吉林医学，2006;27(5)∶488-489.

［7］蔡景修，刘吉奎，别平.门静脉高压症不同术式个体化治疗选择的探讨.肝胆外科杂志，2006;14(5):321-322.

The clinical choice of Portal hypertension elective surgery

WANG Zhi-min，YIN Run-bin，LUO Dong-gai，et al.Liaobu Hospital of Donggang，Guangdong，523400，China

Objective To discuss clinical choice of Portal hypertension elective surgery.MethodsTo analyzed 24 cases of devascularization，the stop-plus shunt and the shunt disconnection combined surgical treatment of portal hypertension clinical data from January 2005 to June 2009 with.ResultsThe emergency devascularization is 14 cases，2 deaths.Elective surgery is 10 cases，in which devascularization is 6 cases，disconnection and shunt is 4 cases，no operative mortality.Postoperative follow-up is 20 cases，re-bleeding is 3 patients and died of liver failure is 1 case，no hepatic encephalopathy.ConclusionThe splenorenal shunt and drying up of the combined surgery should be acted as a treatment for cirrhosis of the liver the therapy of choice PHT.

Portal hypertension;Elective surgery;Devascularization;Bypass surgery

523400广东省东莞市寮步医院