循证医学在外科临床教学中的应用

吴志斌 吴厚敏 庄泽平 吴南宁

循证医学在外科临床教学中的应用

吴志斌 吴厚敏 庄泽平 吴南宁

临床教学是临床医学生从事临床工作的必经之路，其教学质量的高低关系着临床医疗水平的发展快慢。循证医学自20世纪90年代以来，在临床实践中得到普遍推广及应用，对临床实践具有重要的指导作用和决策作用，被誉为“21世纪临床医学新思维”［1］。它的出现使临床医学研究及临床实践的概念发生了巨大转变，为现代医学教育提供了新的教学模式，对培养高素质医学人才产生重大积极影响。因此将循证医学引入临床教学中势在必行［2］。我们在普通外科医学生临床教学中引入了循证医学理念和模式。

1 循证医学的产生和意义

20世纪80年代，临床试验研究，特别是大样本随机对照试验十分活跃，对临床实践和研究产生了划时代影响。以经验和推论为基础的经验医学，转变为以随机对照、系统性评价和荟萃分析提供的临床证据为基础的新的医学模式，即循证医学。1992年，加拿大学者Sackett等正式提出“循证医学(evidence based medicine，EMB)”的概念，将 EBM 定义为“慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案”［3］。其精髓在于全方位地收集证据、研究证据和应用证据，用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计以及最安全有效的治疗方法指导医疗实践，使临床医疗决策更加科学。在具体的疾病诊疗过程中，一改根据医生经验积累和对疾病的理解与直觉进行医疗决策的传统医学模式，采用个人的专业知识、现有的最好研究证据、患者的选择三者综合考虑的循证医学模式，为每个患者做出最佳的医疗决策，从根本上实现了从生物医学模式向社会-心理-生物医学模式的转变。许多国家都在实施以循证医学为基础的教育方式，并应用于本科生、研究生和继续教育课程的教学中。循证医学也逐渐引起国内医学界的重视。

2 外科临床医学生怎样实践循证医学

作为研究者，可用循证医学的原理和方法，提出临床问题，查找已有证据，设计前沿性的RCT，获得证据，指导实践。例：华西医科大学附属第一医院泌尿外科根据循证医学的原理和方法，就膀胱移行细胞 (TCC)是我国泌尿男性生殖系统最常见的恶性肿瘤，如何解决术后伴随的高复发率，查找已有证据，提出预防膀胱肿瘤保留膀胱手术后复发的循证医学治疗设想。

作为使用者：①针对具体患者提出临床问题;②全面收集有关证据;③严格评价研究证据;④结合自己的临床经验和患者的特点和需要，将评价结果应用于临床实践：了解研究结果是什么?是否正确可靠?是否适用于处理自己的患者?⑤对这一临床决策的应用效果进行追踪和再评价，修正失误、发现更好的方法，进一步完善证据并由此提高自己的临床技能和水平。

在外科临床教学中，为了让医学生学会应用循证医学的理念解决临床实际问题，我们遵循以下原则：基于某一病例的具体临床问题，通过系统查询获得最佳证据，结合医师的临床经验和患者的需求找出最佳治疗方案以获得最佳临床效果。在临床教学中贯彻循证医学理念时，我们认为应注意以下几点：①有意识地在医学生中普及循证医学理念，让医学生在临床教学中尝试用循证医学的基本方法解决临床问题;②从实际病例出发，进行全面的病史询问、体格检查、必要的诊断及鉴别诊断，获得诊断依据，查询文献资料，找到最佳证据，结合患者情况，运用所获得的证据进行诊断和治疗并及时总结经验;③鼓励医学生采用以问题为基础的自我教育方式，主动学习，积极学习，通过循证医学网站及其他文献检索途径，结合病例的个体情况，制定诊疗方案，总结临床经验;④开展不同的教学方式，如：专题讲座，分组讨论，多媒体教学，有奖问答，互换角色游戏等方式。针对某一外科疾病，带教老师可模拟患者向医学生提出问题，如突发右上腹疼痛伴寒战高热等等，允许医学生们以医疗组的身份进行病史采集，寓教于乐，充分调动医学生的积极性和主动性;⑤辩证看待循证医学和经验医学之间关系。作为一名优秀的临床医师，应该具备丰富的临床经验，又能依据现有最好的科学依据指导临床实践，二者缺一不可。循证医学是建立在经验医学基础上的，二者应有机结合;⑥酌情增加学生动手操作机会。普通外科学工作的最大特点是较强的实践性和操作性，因此应尽可能地安排学生参观手术，在参观洗手、穿衣及铺单时讲解规范技术，或在带教过程中指导医学生完成正规的外科换药。

3 当前限制循证医学应用的因素

3.1 临床医学生对严格检索和评价文献这一新技能的掌握和正确使用尚有一定困难。实践循证医学需要临床医学生全面地检索已有文献、严格分析文献中的研究结果、最终作出正确评价从而获得最好的证据。现今的大多数临床医学生未接受这一新技能的系统培训，难以胜任证据查找。解决的办法是充分借鉴发达国家的经验：①为临床医学生设置循证医学课程，着眼于未来的人才储备;②为临床医生设置循证医学继续教育课程，亡羊补牢、未尝晚矣;③借助Cochrane图书馆中的系统评价，指导医学生的临床实践，并通过医学生的临床实践进一步完善所使用的证据。

3.2 证据资源不敷使用。最新、最好、最全面的证据制作和形成技术难度很大、需要时间和技能。尽管国际Cochrane协作网的48个系统评价小组每年制作250～500个系统评价，并借助于Cochrane图书馆和INTERNET网络版一年4期、不断更新地向全世界传播各临床领域所需的SR，但就临床医学实践中每日、每时所面临的大量特定问题而言，这些证据资源仍显得只是杯水车薪。应当看到：循证医学从理论走向实践不到10年，近3年虽因取得国际公认、实施国际协作和利用网络技术而突飞猛进，但循证医学毕竟尚在发展、完善之中。可以预计，循证医学所急需的证据资源必将在数年之内以产业化信息的面貌和方式持续增长：更多的系统评价小组将成立、大量的新系统评价将产生、Cochrane图书馆的数据库将日益扩展。临床医学生早日熟悉并使用Cochrane图书馆，将早日从这些宝贵的信息资料中受益。愿更多的外科医学生学习和实践循证医学，保持知识更新、跟上时代发展，造福广大患者。

［1］李幼平，刘鸣.循证医学-21世纪的临床医学.实用医学杂志，2000，16(7)：517.

［2］李峻，董碧蓉.循证医学对临床实践和医学教育的影响.中国循证医学杂志，2008，8(3)：147.

［3］SackerDL，Sharon E.Evidence based medicine ：how to practice and teachevidence2based medicine.NewYork ：ChurchillLivingstone，1999：1.

515300 广东省普宁华侨医院骨科