子宫改良阴式全子宫切除术临床应用

杨雪

我院自2007年3月至2009年12月，共施行子宫切除212例，其中对64例非脱垂子宫施行经阴道切除术，取得了令人满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组64例，平均46岁(39～57岁)，经阴道分娩平均1.5次(1～4次)。子宫肌瘤54例，子宫肌腺瘤10例，合并卵巢囊肿者10例(囊肿大小3～6 cm)。

病例选择标准:①已婚、已育30～50岁;②经询问病史、妇检、B超，必要时CT确诊为子宫肌瘤、子宫肌腺瘤;③宫颈刮片检查，排除恶性病变;④肌瘤直径≤10 cm，子宫≤孕12周，子宫、附件活动度好，无粘连;⑤阴道无炎症，伸缩度好;⑥无宫颈、峡部、阔韧带肌瘤及性质不明的卵巢占位性病变。

1.2 手术方法 采用腰麻、连续硬膜外麻醉、硬膜外联合腰麻或静脉复合全身麻醉，根据手术时间进行选择。最好选择联合麻醉，术中麻醉效果好，术后可留置止痛泵。麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒铺无菌巾单。用7号丝线缝合固定小阴唇于大腿内侧，保持一定张力即可，会阴部大单缝合固定以防器械掉于台下。阴道上下用带光源阴道拉钩拓开，用双齿宫颈夹持钳钳夹宫颈，向下、向外牵引子宫，用1:1 500肾上腺0.9%氯化钠注射液注入膀胱阴道间隙，膀胱宫颈间隙、宫旁间隙及宫颈直肠间隙，于膀胱沟下方0.3～0.5 cm处环宫颈切开阴道黏膜，深达宫颈筋膜层，弯组织剪紧贴宫颈黏膜向上推进撑开，分离膀胱宫颈间隙，两侧达2、10点处，提起膀胱腹膜返折，打开并向两侧扩大。4号丝线缝合腹膜于12点处留标记。如法处理宫颈直肠腹膜返折，必要时用双手食指进行钝性分离，于返折处剪开腹膜向两侧扩大至4、8点处，于6点处用4号丝线缝腹膜留标记。将宫颈牵向一侧牵拉，充分显露对侧骶主韧带，用直考克钳断扎骶主韧带，同法处理对侧骶主韧带，将宫颈向一侧牵拉，单手中指和食指伸入探查子宫动静脉，用大弯血管钳于子宫峡部水平紧贴子宫钳夹血管，并切断宫颈压板将子宫压向对侧，10号线双重缝扎。如法处理对侧，向上牵拉宫颈，用左手食指和中指伸入宫体后方扪及宫体后壁和宫底，于手指和宫体之间水平放入带线附件钩钳于宫底并旋转90°，钳尖朝上钩取附件，取线头收紧结扎附件，用大弯钳钳夹切断附件，双重缝扎之。处理对侧附件时根据子宫大小决定，子宫小者此时可将子宫托出阴道，用大弯血管钳于子宫角钳夹切断双重缝扎，若子宫较大钩取后将子宫推向腹腔同法处理较方便。肌瘤较大标本从阴道取出困难时，可纵行剖开子宫，用肌瘤剥离器剥出肌瘤后取除子宫标本，用10可吸收缝合线。从两侧向中间标记线连续内翻缝合盆腹膜及阴道黏膜，放油纱置于子宫颈处，完成手术。

2 结果

本组64例均经阴道完成手术，无2例中转开腹，手术时间20 ～120 min，平均 52 min，术中出血 30 ～150 ml，平均 50 ml，术后体温恢复正常1～5 d，平均1.8 d，住院天数3～7 d，平均4 d，56例均应用止痛泵3 d，没有自述疼痛，2例于术后8 h残端渗血，给予明胶海绵及纱布压迫24 h，出血停止，6 d正常出院。术后经病理证实，54例为子宫平滑肌瘤，10例为子宫肌腺瘤，均于术后3个月来院复查，未见残端息肉、溃疡等异常情况，双合诊盆腔无异常，无并发症。

3 讨论

子宫肌瘤是妇科手术中的常规手术，术式有开放子宫切除，腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)。脱垂子宫阴式子宫切除，历史较长，是经典的成形术式。非脱垂阴式子宫切除，很多学者认为阴道手术术野狭窄，操作困难，手术指征受到限制［1］。我们对手术器械加以改进，扩大阴式子宫切除的适应证，欧美国家近几年对阴式和腹腔镜辅助阴式子宫切除很受欢迎，手术率达到60% ～90%［2］。手术成功率96.7%。本次结果显示，阴式子宫切除对腹腔的干扰轻，因而对患者局部及全身的影响小，使患者恢复快、住院时间短、医疗费用低、没有腹部切口，因而不留瘢痕，达到美容的效果。

［1］董浩梁.腹腔镜辅助阴式子宫切除术121例分析.中国微创外科杂志，2005，5(3):187.

［2］许苏华，戎美凤，戎云青.腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床研究.中国微创外科杂志，2006，6(1):63.