肠瘘治疗中肠外营养24例应用体会

谢大志 付歆颖 陈锦湘 桂云昌

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2010年1月我院诊治的24例肠瘘患者中，男20例，女4例，年龄30～64岁，平均45.6岁。肠瘘发生于术后2～14 d。其中胃十二指肠吻合口瘘8例，远端胃大部切除术后十二指肠残端瘘4例，胃肠道恶性肿瘤术后4例，结核性肠梗阻术后2例，外伤性十二指肠破裂口瘘2例，医源性结肠瘘4例。均无肝、肾功能不全，无内分泌、免疫系统疾病，无严重的心肺疾病，术前治疗无明显差异，围手术期均未接受输血。

1.2 治疗方法 肠瘘诊断明确后给予绝对禁食、胃肠减压、24 h生命体征监测，保持腹腔引流管引流通畅，加强抗感染，瘘口皮肤予以氧化锌保护。采用标准胃肠外营养支持，应用周围静脉或经周围静脉的中心静脉置管(PICC)途径，以3L袋输入，早期进行完全胃肠外营养(TPN)支持，并逐渐过渡到自然饮食:①PN与EN结合;②单纯EN;③EN与经口摄入自然饮食结合;④正常自然饮食。在TPN时，加用生长抑素，一般应用7～10 d。分别监测术前、术后、TPN 15 d、PN+EN 15 d、TEN 15 d后，体重、平均血红蛋白浓度、炎症介质及营养相关结果。

2 结果

24例患者实施营养支持治疗8～27 d，其中TPN治疗7～12 d，而后逐渐过渡到肠内营养;24例患者中23例瘘口自然闭合，1例结肠瘘经营养改善后行手术治疗痊愈。病程各个阶段Hb、ALB无显著性差异;术后体重较术前明显下降，但术后各个阶段无明显改变;TPN15 d后与病程中其他阶段比较，前白蛋白(PA)明显下降。

3 讨论

3.1 肠瘘患者营养支持的目的是改善营养状况和适当的胃肠功能休息。有效的营养支持不仅使患者营养状况改善，促进合成代谢，而且增强机体免疫力，使感染易于控制，提高肠瘘的治愈率［2］。营养支持基本方法包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN)两种。肠外营养(PN)用于肠瘘患者具有以下优点:营养素全部从静脉输入，胃肠液的分泌量明显减少，经瘘口溢出的肠液量也随之减少;补充水、电解质比较方便;由于营养素可经肠外补充，肠道可以得到适当休息，也可不急于手术恢复肠道连续性;部分肠瘘经过PN，溢出的肠液减少，感染控制，营养改善而可以自愈;围手术期应用PN提高了手术成功率。

3.2 肠外营养能从静脉补给营养物质，防止营养不良的发生，促进肠瘘自愈。控制瘘流量是肠外瘘非手术治疗的主要步骤，肠外营养的应用还可使胃肠液分泌减少，如在肠外营养支持时加用生长抑素，更能有效地抑制胃肠液分泌，减少自瘘口的丢失量，有利于控制感染和促进瘘口自愈。PN+EN是向TEN的过渡，EN支持可提供更有效的营养支持，促进胃肠黏膜生长，改善肠道黏膜屏障及免疫功能，减少肠道细菌移位的发生，同时减少PN的并发症发生［3］。

3.3 肠外营养(PN)和肠内营养(EN)联合应用，可及时补充液体和电解质，防止电解质紊乱，弥补肠道对EEN不适应而不能单纯依靠EN供能的缺憾，使营养液能充分利用，促进机体合成代谢，有利于短时间内扭转负氮平衡，增加蛋白质储备，从而改善肠瘘患者的营养状况，同时也为单纯EN作准备［4］。EEN的确能改善患者蛋白质代谢，抑制蛋白质分解，促进蛋白合成，从而及时纠正负氮平衡，改善患者的营养状况，为择期手术作好准备。

［1］杨治力，杨连粤.肠瘘的诊治近况.临床外科杂志，2001，9(5):321-322.

［2］蒋朱明，蔡威.临床肠外与肠内营养.科学技术文献出版社，2000:208.

［3］任建安，黎介寿.术中十二指肠损伤及并发十二指肠瘘的诊治.中国实用外科杂志，2005，25(9):522-524.

［4］黎介寿.肠内营养-外科临床营养支持的首选途径.中国实用外科杂志，2003，23(2):67-68.