探讨外伤性血气胸的首选检查和治疗的方法

李岩立 赵立新

探讨外伤性血气胸的首选检查和治疗的方法

李岩立 赵立新

目的探讨外伤性血气胸的早期首选检查和首选治疗方法。方法回顾性分析56例外伤性血气胸的早期检查、早期诊断和首选治疗方法。结果早期作CT扫描49例，早期行胸膜腔闭式引流术治疗48例，其中1例转为剖胸止血术，1例转电视胸腔镜治疗;保守治疗12例，其中8例因血气胸加重而转行胸膜腔闭式引流术，3例行胸膜腔单次或多次穿刺术治疗，所有病例均治愈，无远期并发症。结论CT扫描能灵敏、准确的诊断血气胸的量;早期胸腔闭式引流术是治疗外伤性血气胸的首选治疗方法。

外伤性血气胸;CT扫描;胸膜腔闭式引流术

外伤性血气胸是胸部外伤中最常见的损伤。2005～2010年我院共收治胸部外伤85例，其中血气胸56例。

1 临床资料

1.1 一般资料 男48例，女8例;年龄16～78岁。

1.2 致伤原因 车祸45例，高处坠落伤5例，重物砸伤4例，刀刺伤2例。

1.3 血气胸类型 单纯血胸45例，血气胸11例;闭合性50例，开放性3例，张力性3例;右32例，左20例，双侧4例。

1.4 血气胸发现的时间及血气量 最长16天，最短1.5 h;胸膜腔内积血量180～3000 ml，胸膜腔积气量肺压缩20%～90%。

1.5 辅助检查方法 CT扫描49例，X线检查13例。

1.6 合并症 外伤性血气胸同时伴有其他复合伤最多的是肋骨骨折，本组中有53例，93.5%，其中双侧多发性肋骨骨折9例，单侧多发性肋骨骨折48例，单侧单根肋骨骨折2例。余下3例中1例无肋骨骨折，2例为刀刺伤。还有其他常见的复合伤主要为四肢骨折、锁骨骨折、脊柱椎体骨折、肺挫伤、肝破裂、脾破裂、胃肠穿孔、膈肌破裂、肾挫伤、颅脑外伤等。复合伤1处33例，2处12例，3处以上5例。早期合并休克12例，占21.4%

1.7 治疗方式 早期行胸膜腔闭式引流术48例，其中1例转为剖胸止血术，1例转电视胸腔镜治疗;保守治疗12例，其中8例因血气胸加重而行胸膜腔闭式引流术，自行吸收8例;3例患者外伤3天以上发现中等量胸腔积液或局限性积液(在超声导引下)行胸膜腔单次或多次穿刺抽液。

2 结果

住院时间最长33 d，最短3 d，均痊愈出院，无远期并发症。

3 讨论

胸部创伤造成空气经胸部伤口、肺、气管和食管破裂口进入和积存在胸腔中，造成正常负压消失，使肺被压缩，称为创伤性气胸。根据气胸漏气通道的状态以及气体在胸膜腔内的蓄积量和胸膜腔内压力增高的程度，可将创伤性气胸分为:闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸3种类型。胸部创伤造成血胸可以有以下来源:①肺组织裂伤出血。因肺动脉压力较低(为主动脉的1/6～1/4)，出血量小，多可自行停止;②胸壁血管破裂出血(肋间血管或胸廓内血管)。出血来自体循环，压力高，出血量多，不易自止，常需手术止血;③心脏或大血管出血(主动脉、肺动脉、静脉、腔静脉等)。多为急性大出血，出现失血性休克，若不能及时抢救常可致死。可将创伤性血胸分为非进行性血胸和进行性血胸［1］。创伤性气胸和血胸常同时发生，故放在一起讨论。

3.1 血气胸的早期诊断及伤情判断 有胸部外伤史伴有胸痛、呼吸困难、肋骨骨折、皮下气肿、气管移向健侧，患侧呼吸音减弱或消失，结合X线透视和胸片显示，胸腔穿刺抽出血液及气体即可诊断。其他辅助检查还有;超声、造影(吞钡、支气管或心血管造影等)、CT和MR、电视胸腔镜等。某些辅助检查早期常规使用尚有争论，例如:Blostein等［2］认为，须及时治疗的胸伤均能靠X线片或体检发现，靠CT才能查出的胸伤大多不需立即治疗，因此主张有选择地使用，而不作为早期常规检查;相反的意见是:Trupka等［3］认为，CT灵敏、准确的诊断有利于及时充分的治疗，故主张作为早期常规检查方法;但是多数作者认为，紧急情况下不应作耗时的辅助检查，根据体征，胸腔穿刺或X线片即迅速作出是否需紧急剖胸的决定，简单及时有效的治疗可纠正病情恶化，因此对胸外伤应强调早诊断，早治疗，边诊断，边对威胁生命的伤情进行治疗［4］。我们认为胸膜腔穿刺虽是一种简便而又可靠的诊断方法，但是其不能判断出血气胸的量，对治疗的指导意义不大，且穿刺中可能造成误伤，故在实际操作中不提倡运用。在实际情况中，经常碰到复合伤的患者，患者情况差，不能站立，不能配合检查，甚至处于昏迷状态，这时因卧位的X线透视和胸片不能准确反映出胸腔内积气和积血的量，所以还要作CT检查定位、定量，故不但耗费的时间较多，而且反复的搬运可能加重损伤，因此我们体会到遇上此类患者就应该及时直接做胸部CT扫描，胸部CT扫描可以清楚地提示胸腔内积气和积血的量，并能同时了解肺、气管、食管、心脏、纵膈及横隔等的情况，可以发现血气胸的原因和其他胸内的合并症，反而节约时间，有利于早期诊断和及时治疗;如遇上复合伤的患者还可同时加做其他部位的CT扫描(如头颅、肝脾及肾脏等)，即节约了时间又防止了重要脏器的漏诊。因此在工作中我们体会到遇上创作比较重、不能站立或者昏迷的患者，直接选择CT检查的方法优于卧位X线透视和胸片。

如早期伤情分析较难，血气胸的原因、程度及复合伤差异很大，处理方法也不同，因此，要全面检查分析伤情，及时诊断，抓住威胁生命的主要致命伤积极抢救。张力性、开放性、进行性血气胸应紧急处理，对严重的复合伤更不能忽视其他重要脏器的治疗。CT检查就能更加全面地了解患者的伤情。本组严重复合伤11例，伤后主要表现为呼吸困难和休克，在做CT检查同时发现的重要脏器的损伤主要有创伤性湿肺、急性颅脑外伤、肝或脾脏破裂及肾挫伤等，由于同时发现了合并伤，故在处理血气胸的同时也处理了合并伤，因此本组患者都得到了及时的治疗，没有发生漏诊或延误时间。

3.2 治疗方法和时机的选择 胸部创伤中创伤性血气胸较为多见，其病情差异很大，有些症状较轻，有些则危及生命。外伤死亡病例中约25%死于胸部伤，多发于伤后早期，余下的伤亡中约有50%亦与胸外伤有关。早期威胁生命的胸部伤情主要有大量血胸、张力性气胸、开放性气胸、心包填塞。而这类创伤若能及时诊断，简易的急求措施即可使大部分患者获救。

早期胸腔闭式引流是治疗外伤性血气胸的首选治疗方法。它不仅有利于肺的复张，改善病员呼吸和循环状况，还可观察出血情况，决定是否手术治疗。注意对大多数患者血胸的初期处理应当积极安置胸腔闭式引流，因为血胸的持续存在会增加脓胸和肺功能损失的可能性，延迟的置管引流会让血液发生凝结，以后试图引流将更为困难［5］。本组中早期胸腔闭式引流术48例，气胸或血气胸以气为主者，选第2前肋间锁骨中线外侧置管。血胸或血气胸以血为主者，选第8肋间腋中线置管。血气胸相当者放置上下胸管。我们采用的是一次性带针胸管，它具有切口小，创伤轻，术后并发症少，无疼痛，并且可一人操作，手术质量可靠等特点，较传统术式优点显著，值得在临床推广。早期胸腔闭式引流是外伤性血气胸的有效急救措施，也是唯一可靠的诊断方法，创伤性血气胸行胸腔闭式引流除有利于治疗外，还有利于判断胸腔内是否有持续活动性出血或漏气。具有如下优点:①迅速恢复胸腔负压，缓解积血、积气对肺、纵隔及上下静脉腔的压迫;②有效地改善呼吸、循环功能，便于观察引流出来的血量、速度和漏气程度;③为判断开胸指征提供依据，胸腔引流血量每小时≥200 ml，连续3 h以上，表明有进行性出血，有开胸指征［1］;④能有效预防凝固性血胸和脓胸;⑤是张力性气胸的有效急救措施;⑥引流出来的血液若无感染可自体回输。本组中有2例因胸腔引流血量每小时≥200 ml，连续3 h以上，尽管给予输血补液后血压未得到控制，表明有进行性出血，有开胸指征，1例剖胸止血术，1例电视胸腔镜止血术。有些学者认为，胸部创伤导致的血气胸时，无论胸腔内血气有多少，一般均放置胸腔闭式引流管，以保证患者的生命安全［6］。我们认为还是要对患者综合考虑，患者年轻，情况好，神志清，生命体征平稳，少量血气胸(血量≦500 ml，肺压缩≦20%)，无自觉症状，可以暂时观察，因此类患者自己能准确及时表达病情的变化，再加上可定时复查胸片或胸部CT，一旦发现血气胸有加重，就马上能下上再放置胸腔闭式引流管给予治疗。本组中保守治疗12例，其中8例因血气胸加重而行胸膜腔闭式引流术得以治愈。而对年龄大，创伤重，一般情况差，神志欠清，生命体征不稳，有呼吸困难或休克表现，中～大量血气胸(血量大于500 ml，肺压缩大于20%)，伴有其他合并征的患者，此类患者反映差，不能准确及时表达病情的变化，因此我们均早期放置胸腔闭式引流管，既起到了治疗作用，又起到了观察作用。本组48例患者行早期胸腔闭式引流术均得到有效治疗，无远期并发症，包括2例放置胸管以后发现进行性血胸而手术的患者。

胸管引流后定期X线复查，可正确评价其引流效果。据相关报道显示，行闭式胸腔引流后2周的X线复查，伤后在24 h内引流所造成胸膜增厚的发生率远低于在24 h后引流的病例中。表明伤后早期引流对胸膜增厚的发生和程度密切相关［7］。因此早期放置胸腔闭式引流的治疗效果优于较晚放置胸腔闭式引流的效果。故我们认为早期胸腔闭式引流术是治疗外伤性血气胸的首选治疗方法。

［1］戈峰，Ming Lui，李琦.基础胸外科学.中国协和医科大学出版社，2003:546.

［2］BlosteinPA，HodgmanCG.computed tomography of the chest in blunt thoracic trauma:results of a prospective study.Trauma，1997，43:13.

［3］Trupka A，Waydhas C，Hallfeld KKJ，et al.Value of thoracic computed tomography in the first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma:resultes of a prospective study.trauma，1997，43:405.

［4］李健文，杨忠民，李兆雄，等.182例创伤性血气胸的诊治探讨.广东医学，1999，20(10):807.

［5］林获，张建普，刘佳美，等.创伤性血气胸184例诊断治疗体会.现代医药卫生，2004，20(4):253.

［6］张效公.22.怎样正确掌握胸腔闭式引流术的适应证?.胸外科主治医师300问.中国协和医科大学出版社，2001，26.

［7］李继亮，黄佳乐.创伤性血气胸闭式胸腔引流术X线观察.WEST CHINA MEDICAL JOURNAL，1999，114(14):438.

The disscusion on method of early accurate diagnosis and primary treatment of traumatic hemopneumothorax

LI Yan-ku，ZHAO Li-xin.Department of the Hospital of Huichun city，Jilin 133300，China

Objective To explore the method of early accurate diagnosis and primary treatment of traumatic hemopneumothorax.MethodsRetrospective analysis on early examinations，early diagosis and primary treatments of traumatic hemopneumothorax about 56 cases.ResultsIn early stage，49 cases were made CT scan，48 cases were performed with closed drainage of pleural cavity，among them，one turned to hemostasis with thoracotomy and another one with VATS treatment.12 cases were taken conservative theray，however，8 of them got worse and had to make the closed drainage.In another 3 cases，one or more times of pleurocentesis was performed.All patients were cured and without long-term complications.ConclusionCT scan can make a sensitive accurate evaluation of hemopneumothorax.And early closed drainage of pleural cavity is the principal treatment method of traumatic hemopneumothorax.

Traumatic hemopneumothorax;CT scan;Closed drainage of pleural cavity

133300 吉林省珲春市医院