某三级医院对推行医疗责任保险的认识

史海龙

某三级医院对推行医疗责任保险的认识

史海龙

近几年,随着经济发展水平和生活质量的不断提高,人民群众的维权意识得到不断增强,加之社会舆论对医疗行业缺乏足够的了解和信任,医疗纠纷逐渐上升,医疗损害赔偿案件数量日趋增多,有些医疗损害赔偿的费用高达上百万元,严重干扰了医院的正常工作秩序和发展。特别是今年 7月 1日《中华人民共和国侵权责任法》的正式施行,使医疗损害赔偿范围进一步扩大,赔偿标准进一步提高,这无疑对医疗行业提出了更为严格的法律要求,必将进一步加剧医疗机构的赔偿风险和压力。

医疗行业是一个风险极高、社会责任重大的行业,医务人员既要承担医学技术局限的风险,又要承担患者过高期望值的压力。发生医疗纠纷不可避免,这是不争的客观事实;采用何种方法解决医疗风险和赔偿费用的承担问题,这已经成为当前人们关注的热点。笔者结合在伊犁州某三级医院的工作实际,对推广医疗责任保险谈谈自己的认识。

1 医疗责任保险势在必行

医疗责任保险几乎是国外医师执业的必备要件,因为“没有责任保险的妇产科医师将被迫停止接生,外科医师将停止手术或关门大吉”(美国妇产医师协会主席 ThomasF.Pu rdon)[1]。可见医疗责任保险十分重要。医生作为高风险的职业,需要寻求风险保障和转嫁,国外医疗行业多年的发展经验表明,转嫁风险的最佳方式莫过于投保医疗责任保险。

当前,我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分担是卫生体制改革的重要组成部分,这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。2007年 7月,卫生部、国家中医药管理局和中国保监会三大部委联合下发了《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》,其要旨即在全国范围内,推动医疗机构和医务人员筹资参加医疗责任保险,靠保险公司第三方的力量化解医疗风险,减少医疗纠纷,由此排解医院赔付而产生的经营困扰。2010年 1月,陈竺部长在全国卫生工作会议上明确指出,把积极推进建立医疗责任保险制度作为深入开展“平安医院”创建活动,努力改善医患关系的一项重大举措。2月,《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》对如何推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作给出了具体的指导意见,明确公立医院应统一加入医疗责任保险,以保障医患双方的合法权益,化解医疗纠纷,构建和谐医患关系。

2 推行医疗责任保险的顾虑

伊犁州某三级医院 (以下简称该院)是全州唯一一所三甲医院,担负着州直八县一市急、危、重症患者的医疗救治重任。近几年该院平均每年因医疗纠纷而发生的损害赔偿数额约在 25万余元,医务人员所承担的医疗责任风险不言而喻。为加强对医务人员责任意识和安全意识的管理,医院不得不对已发生医疗损害赔偿的科室和个人按赔付金额的30%～50%进行经济处罚。对此,一方面医生倍感委屈和郁闷,在辛苦劳累的付出医疗服务之后,不但要自己承受由此带来的精神折磨,还要再承担医疗赔偿责任;另一方面医院管理层也很被动无奈,面对法院高额赔偿判决只能望书兴叹,悄然执行。自治区卫生厅、司法厅、保监局在全疆推行医疗责任保险全区统保工作,对于医院、医务人员从转移医疗赔偿风险来说无疑是一个好消息,但具体到投保的实际来看,该院管理层的确有相当程度的顾虑,倾向于“再等等再看看”的观望成分要多一些。究其原因,主要考虑认为在投保费用计算、保险服务环节方面仍存在有待尽快完善和解决的问题。

2.1 分类不细,没有真正体现医疗职业风险

不同医院、不同岗位、不同专业所具有的医疗职业风险差别很大。2008年该院对 300名职工进行抽样调查,结果显示：在临床科室中,脑外科、胸心外科、妇产科职业风险最大,中医科、康复科职业风险最低。在医院,手术科室与非手术科室的职业风险明显不同;在手术科室或非手术科室中,不同专业科室之间职业风险也不同;在医务人员中,工作在一线 (指直接接触患者并为之服务)的医生、护士和医技人员的职业风险也存在较大差别。但是,现推行的医疗责任保险保费测算在专业分类上比较简单,把具备执业资质的不同专业、不同职业风险的医务人员均按照统一测算标准进行保费计算,对此医院普遍存在异议,认为保费测算基数偏高,没有充分考虑到医疗机构的行业特点,没有真正体现不同职业的风险价值。

不同工作岗位的医务人员,风险程度有很大区别,这直接影响着医院的投保行为[2]。不同科室的医务人员,也有着不同的投保行为,如该院外科、妇产科等临床科室的风险就要远远高于中医科、康复科等。因此,与向一线医疗技术人员投保相比,医院更倾向于选择为高风险科室的医务人员投保。

2.2 保险市场管理不规范,医院对商业保险服务不满意不信任

众所周知,社会对商业保险普遍存在一种认识和评价,即“买保险容易,赔起来难”,这其实反映的是保险公司一直以来客观存在的市场管理不规范,服务能力不足,服务不到位的问题。据了解,伊犁州直多数县 (市)级医院早在几年前就已经在当地保险公司投保医疗责任保险,但由于缺乏较为规范的监督管理和约束机制,多家保险公司为抢占医疗保险市场,对医院夸大宣传和违规承诺保险范围,在实际为医院理赔过程中推诿、扯皮和刁难,抠字眼附加条件,且理赔程序繁琐,致使理赔具有相当的随意性和不明确性,医院的保险服务权益得不到应有的保障,保险公司在医疗行业中造成了极为不利的负面影响。目前,我区正在推行的医疗责任保险已经考虑到了这些问题,组建了自治区医疗纠纷人民调解委员会 (以下简称医调委),建立了快速理赔通道,具体的投保、索赔及其他各项服务均由保险经纪公司负责协调和协助。

但是,笔者认为,要做好医疗责任保险的推行工作,仍有许多具体工作需要再完善再落实。多年处理医疗纠纷的实践经验表明,从患者角度来看,医院是发生医疗伤害的责任人,即使医院参加了医疗责任保险,一旦出现了医疗纠纷,患者还是到医院来讨说法。因此,在医患发生矛盾纠纷中,解决纠纷最有效的方式是调解机构在第一时间立即到医院介入,这样做既可使医方摆脱烦恼缠身,减少对日常工作的干扰和影响,也可使患方感到自己的陈述有人在客观、耐心地倾听,自己的问题有了公正解决的可能,纠纷调解才比较容易取得进展。因此,本地设立纠纷调解机构和保险理赔办理机构就显得十分必要了。当然,自治区医调委正在积极努力在各地州级组建医调委的分支机构,但大多数医院更多的是要看到实实在在的行动和效果。所以说,各地州医调委越早建立,能在一定程度上缓解医院对保险公司的信任危机,为医疗责任保险的顺利推行奠定好的开端和基础。

3 推行医疗责任保险的建议

3.1 保险公司应立足于全疆各地州经济发展水平不同的实际,不断完善和改进设计能被广大医疗机构接受的医疗责任保险产品,以开发潜在市场,促进医疗责任保险市场的形成。现阶段,医疗责任保险投保主体主要是医疗机构。因此,应根据不同专业、不同风险设计出有针对性、符合医学发展规律的特色保险产品,进一步扩大保险范围和险种范围,将见习、实习生也纳人医疗责任保险承保范围内,对于高风险的岗位和科室,应增加特殊岗位的附加保险,如针对脑外科、胸心外科、妇产科等风险较大的科室,可考虑开设较高责任限额的附加特殊保险,合理厘定医院和保险公司都能够接受的保费测算标准。

3.2 政府应以积极的态度引导和推动医疗责任保险的发展。一是加大对医疗责任保险制度的宣传力度,特别要结合《中华人民共和国侵权责任法》的颁布实施,开展学习讲座和交流座谈,使医院树立对医疗责任保险的正确认识,增强对参加医疗责任保险的必要性和具体内容的了解,以促其积极参加医疗责任保险;二是医疗责任保险制度作为化解社会矛盾,促进医疗体制改革进一步深化的一条正确途径,政府财政应承担一定的医疗责任保险缴费责任,从税收中拿出一定比例作为医疗责任保险基金投入,补偿医疗机构医疗收入与赔偿之间的差距,确保政府投入的医疗机构正常运转,作为医疗机构和医生的风险保障,形成“政府、医院、医生三方共同负担”的缴费机制。三是可考虑适时推出强制医疗责任保险。按照保险的大数法则,只有参保医院数量在达到一定规模的情况下,才能降低保险费用。四是笔者认为仅仅在医疗机构中间施行医疗责任保险还不够,还应当由全社会成员共同分担疾病的风险[3]。如果所有社会成员都上法定的疾病险,那么当个人发生疾病自然会通过疾病险获得补偿;如果个人因医疗活动受到损害,不仅能通过医疗责任保险获得赔偿,还能通过法定疾病险予以补充。

[1] 邓利强.医疗责任保险的再认识.中国社区医师,2005,21(19)：7.

[2] 王琬.10所医院医疗责任保险投保行为分析.中国医院统计,2008,15(4)：348-350.

[3] 彭华.对医疗责任保险的几点思考.中国医院,2005,9(6)：61-63.

835000新疆医科大学公共卫生学院

可见,推行医疗责任保险在分担医疗风险责任,化解社会矛盾方面的积极作用,早已被国外经验所证实,也已成为我国卫生系统及保险行业的必然选择。