ICU呼吸机相关性肺炎的护理干预

孙 霞，侯珂君

（青海省第五人民医院ICU，青海西宁 810007）

呼吸机相关性肺炎（AVP）是气管内置管（经喉气管插管或气管切开）并且进行机械通气支持治疗的一种并发症，是ICU常见感染之一，是导致患者院内感染死亡、住院日延长、治疗费用增加的的主要原因。在VAP的预防与治疗中，除了使用有效的抗生素外，护理干预必不可少，对提高危重患者的抢救成功率有重要的临床意义。

1 临床资料

本院ICU 2008年6月～2009年12月行有创呼吸机通气患者39例，年龄43～81岁，机械通气时间 2～21 d，时间超过48 h者27例，临床资料完整的VAP患者11例。

2 结果

11例VAP患者中，6例经治疗好转，成功脱机，3例因严重感染或多器官功能衰竭等并发症死亡，2例因病情危重、预后差等原因放弃治疗。

3 护理体会

3.1 体位护理

采取半卧位，床头抬高30°～45°，可有效减少或避免反流与误吸；定时翻身、拍背，可以增进肺部引流。

3.2 口腔护理

每日2次彻底的口腔护理，减少口腔及咽部细菌定植。做口腔护理前，均应吸干净气管插管内、口腔及鼻腔内的分泌物。气管插管的患者口腔护理后应更换消毒好的牙垫。

3.3 胃肠道护理

每4～6小时回抽胃液了解胃内潴留情况，因胃部剩余容量太多可增加胃部反流及误吸机会。胃肠道营养液或流质食物在给患者鼻饲前应进行高温消毒。

3.4 机械通气护理

机械通气患者因建立人工气道，咳嗽反射降低，咳痰能力丧失。清除呼吸道分泌物的唯一方法就是吸痰。根据患者需要适时吸痰，当患者喉头有痰鸣音、肺部有湿啰音、呼吸困难、分泌物堵塞气道导致呼吸机高压报警时应及时吸痰。吸痰动作轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15 s，如果患者痰液较多，需要反复吸引时，中间应给予氧气吸入，吸痰前后给予100%纯氧2～3 min。先阻断负压，以快而轻柔的动作将吸痰管送至气管深部，再与负压相通，然后边退边旋转吸痰管，边吸引。吸痰管插入有阻力时，不得粗暴操作。为了使吸痰管能插入较深的气道，选择粗细适宜的吸痰管，一般略小于人工气道内径的1／2，必要时可用无菌石蜡油润滑。吸痰前可结合雾化吸入、翻身、拍背。严格无菌操作，气管、口腔、鼻腔的吸痰管应分开，一根吸痰管只用于一次吸引。观察吸出痰液的性质，根据痰液的黏稠度及时调整气道内湿化。

3.5 人工气道护理

建立人工气道后，使患者失去了上呼吸道对吸入气体的加湿加温及屏障作用，致病微生物易由人工气道内进入下呼吸道。呼吸道纤毛活动减弱，不利于呼吸道净化。因此做好呼吸道湿化，补充呼吸过程中所需的水分，防止痰液干涸，保持呼吸道通畅尤为重要。①呼吸机的加温湿化装置，一般送入气温度在33～37℃。温度太低，会使吸入气温不足，达不到湿化的目的；若温度﹥40℃会造成气道黏膜烫伤。湿化罐水位应在标准线以内。应注意监测湿化器上的温度变化以及罐内灭菌注射用水或蒸馏水是否在水位线上，及时调整至标准范围内。②气道内连续或间断滴入湿化液，24 h不少于200 ml。连续湿化每日用0.9%氯化钠溶液200～400 ml，使用输液泵按每小时10～20 ml的速度匀速滴入人工气道[1]；间断湿化可每0.5～1.0小时气管内注入0.9%氯化钠溶液5～10ml,吸痰时也一次性滴入0.9%氯化钠溶液5 ml。根据痰液的性质调解湿化液量，痰液稀薄无结痂，能顺利吸出说明湿化满意；若吸出痰液稀薄、量多，说明湿化过度。③超声雾化吸入或氧气雾化吸入，雾化液选择0.9%氯化钠，根据病情加入化痰药和抗菌药。④应用人工鼻。人工鼻又称温-湿交换过滤器，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时，气体经过人工鼻，热量和水分又被带入呼吸道内。人工鼻应一次性使用，痰液阻塞或有污染时及时更换

3.6 气管导管套囊的护理

气囊充气后，压迫气管壁，达到密闭固定的目的。气囊压迫气管过久，会影响该处的血液循环，导致气管黏膜的损伤、甚至坏死。目前临床常用高容量低压气囊，对气管黏膜的压强低、损伤小。气囊放气每日1～2次，每次5～10 min。气囊放气前应充分清除气管内、口腔和鼻咽部的分泌物及气囊上的滞留物，气囊放气有可能会使分泌物流入气管，故应慎重，由技术熟练者小心实施，由两人分别承担放气和吸引操作，并同步进行。患者条件不允许时，不能轻易放气[2]。应灵活掌握，以尽可能不增加患者缺氧，并防止反流和误吸，又能将对气管黏膜的压力降至最低为原则。为患者鼻饲时应将气囊充分充气，取半卧位。

3.7 呼吸机管路的管理

湿化器内使用灭菌注射用水，我院使用一次性输液器将灭菌注射用水滴入湿化器内，能避免污染。每24小时全部倾倒更换。管路集水瓶放在环路最低部，及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水，勿使冷凝水倒流，倒出的水集中处理，处理后及时洗手。呼吸机管路每周更换一次，若有污染及时更换[3]。

3.8 预防医源性感染

①做好空气与环境的消毒，ICU属Ⅱ类环境，均为有人房间，必须采用对人体无毒无害，且可连续消毒的方法[4]。有条件的地方可实行层流净化。我院ICU使用的是静电吸附式空气消毒器，每日消毒3次，每次30 min。物体表面用1∶200的84消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日2次。地面采用湿式清扫，每日用500 mg／L的含氯消毒液拖地2次[5-6]。患者出院或转出后严格做好终末消毒。室温控制在22℃左右，湿度50%～60%。尽量将患者安置在单人监护病房，严格限制探视。每月进行细菌学监测，ICU空气菌落＜200 CFU／m3,物体表面＜5 CFU／cm2。②医护人员严格执行消毒隔离制度、无菌操作制度，使用手套、口罩等隔离措施，各种检查操作前后采用“八步洗手法”洗手，每接触一个患者后都应用抗菌洗手液和流动水洗手或用快速手消毒剂搓擦2 min，减少手的带菌率。

3.9 小结

预防和控制VAP要严格执行无菌操作和消毒隔离制度，严格洗手，切断外源性感染途径。加强人工气道管理，预防误吸，加大监控力度，提高防范意识，一定能降低VAP的发生率。

[1]朱继先.最新ICU重症临床护理操作细节与护理风险防范及护理质量安全管理规章制度必备手册[M].北京:人民卫生出版社,2009:60-63.

[2]梁立格,刘金秀.人工气道内连续湿化方法的临床观察[J].实用护理学杂志，2008,18（40）：9.

[3]宋志芳.现代呼吸机治疗学[M].北京:人民军医出版社,2005:236-242.

[4]王春亭,王可富.现代重症抢救技术[M].北京:人民卫生出版社,2007:604.

[5]刘国华,张东利.呼吸机相关性肺炎38例临床分析[J].中国医药导报,2007,4(30):157-158.

[6]薛桂霞.ICU呼吸机相关性肺炎的预防及护理 [J].中国现代医生,2009,47(22):50.