过敏性紫癜合并乙型肝炎临床分析

王润超 ，徐大海 ，高金莹 ，白 欧 *

（1.吉林大学第一医院肿瘤中心，吉林长春 130021；2.吉林大学第一医院急诊科，吉林长春 130021；3.吉林大学第一医院呼吸科，吉林长春 130021）

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2001年1月～2010年8月收治的14例HSP合并乙型肝炎患者，其中,男11例，女3例，男女比为3.67∶1，年龄 14～45 岁，平均 31.15 岁。

1.2 研究方法

全部患者均符合全国关于过敏性紫癜及乙型肝炎的诊断标准，回顾性分析这些患者的①既往史，如半年内是否接受过血及血制品，是否曾有其他医源性感染或生活中的密切接触，尤其是性接触，是否有致敏物质接触史；②临床表现，包括消化系统、泌尿系统、关节等方面的症状和体征；③辅助检查，包括乙肝两对半检查，乙肝病毒DNA定量分析，肝功能，肾功能，肾小球镜检；④治疗和疗效、预后。并结合文献分析两者之间的关系。

2 结果

所有患者发病前无感染、发热病史，并排除其他致敏因素。9例有消化系统症状，出现腹痛；4例伴有恶心、呕吐；2例出现黑便；3例出现双侧关节痛症状；1例既往有乙型肝炎后肝硬化病史；6例既往发现乙型肝炎，其余均因HSP住院首次发现乙型肝炎，其中 HbsAg（+）、HbeAg（+）、抗 HBc（+）9例；HbsAg（+）、抗 Hbe（+），抗 HBc （+）4 例；HbsAg（+）、抗HBc（+）1 例。 7 例查乙肝病毒定量，均大于 1.0×103拷贝/ml。肝功能明显改变7例，ALT为165～445 U/L；胆碱酯酶降低9例，为 2 786～3 619 U/L。 8例伴有尿常规改变，潜血 2+～3+，蛋白 3+，血肌酐升高 3例，为 178～226 μmol/L。 肾穿 3例，光镜检查肾小球外形肿大，无肾小球硬化，部分球囊扩张，系膜（细胞及基质）弥漫性增生。近曲小管上皮细胞浊肿，玻璃小滴变性。免疫组化染色：IgA、IgG、IgM弥漫、球性分布，C3弥漫、节段分布；HBsAg弥漫、球性分布，1例伴HBsAg沉积。电镜检查：弥漫系膜区轻～中度扩大，系膜细胞基质增生。2例为弥漫系膜增生性肾小球肾炎，提示紫癜性肾炎，1例弥漫系膜增生性肾小球肾炎，伴HBsAg沉积，提示紫癜性肾炎合并乙型肝炎病毒相关性肾炎。

14例患者均接受维生素C+葡萄糖酸钙静滴，其中6例静滴或口服糖皮质激素。4例反复发作HSP，诊断为紫癜型肾炎，既往糖皮质激素等综合治疗效果差，其中3例接受肾穿，结果如上所述，且其乙肝病毒定量提示复制较严重，肝功能改变较明显，均接受抗病毒+抗过敏治疗，皮肤紫癜、尿常规、血肌酐、关节痛及消化系统症状明显好转，剩余1例接受抗过敏等综合治疗，效果差，之后随访发现仍有HSP发病，尿常规、血肌酐仍有改变。

3 讨论

目前认为过敏性紫癜为免疫机制介导的全身血管炎症反应，其机制可能为蛋白质及大分子致敏原作为抗原刺激机体产生抗体，抗体与抗原结合形成免疫复合物，沉积于血管内膜，激活补体，导致中性粒细胞游走、趋化及一系列炎症介质的释放，引起血管炎症反应，这种炎症反应除见于皮肤、黏膜小动脉及毛细血管外，尚可累及关节腔、肠道及肾脏等部位小血管。乙型肝炎病毒具有器官泛嗜性，进入体内后不仅导致肝炎，还可因抗原抗体免疫性复合物的形成，进一步发展为免疫复合物疾病，可表现为皮疹、关节炎、血管炎[1]、浆膜炎及肾炎等多种损害。由于病毒的慢性感染、反复感染、潜伏感染可形成长时间的抗原刺激，有利于形成免疫性损伤，符合免疫性疾病的发病机制，故而推论乙肝病毒能导致HSP发生。

国外已有多篇文献报道HSP合并乙型肝炎的报道，Shin JI等[2]报道1例HSP合并乙型肝炎的患者，有大量蛋白尿及肝功能改变，肾穿提示严重的系膜增生性肾小球肾炎，伴有节段性硬化和新月体形成。本组4例反复发作HSP，诊断为过敏性紫癜肾炎，既往糖皮质激素等综合治疗效果差，其中3例接受肾穿，2例提示过敏性紫癜肾炎，1例提示过敏性紫癜肾炎合并乙型肝炎病毒相关性肾炎，且其乙肝病毒复制较严重，肝功能有改变，均接受抗病毒（拉米夫定）+综合治疗（甲强龙静滴，病情好转后逐渐减量，后改为强的松口服），皮肤紫癜、尿常规、血肌酐、关节痛及消化系统症状明显好转，剩余1例接受糖皮质激素等综合治疗，效果差，之后随访发现仍有HSP发病，尿常规、血肌酐仍有改变。国外也有相关报道[3]，HSP患者随着抗病毒治疗，皮疹逐渐消退，几个月之后，停止抗病毒治疗，皮疹随着乙肝病毒的感染复现。同时，乙肝病毒的复制程度不能决定其对HSP病情的影响程度，国内外均有文献报道[4]注射乙肝疫苗后出现HSP，这里提示抗病毒治疗的作用，显示出乙型肝炎病毒在HSP发病中的作用。抗病毒治疗一方面抑制病毒复制，减少抗原形成，从而能减轻免疫复合物损伤所引起的HSP、乙型肝炎病毒相关性肾炎。多篇文献报道抗病毒治疗能够改善HSP、过敏性紫癜肾炎及乙型肝炎病毒相关性肾炎病情，其机制是通过抑制病毒复制。但是国内外有数篇文献报道注射乙肝疫苗引发HSP的报道，其乙肝病毒不具有复制性。二者之间是否存在矛盾，或乙肝疫苗引起的HSP和处于复制状态的乙肝病毒引起的HSP的机制存在不同之处，期待相关研究来解释。

如上所述，乙型肝炎病毒作为HSP的致病因素之一，已经得到认可。乙肝病毒导致的肾损害和HSP的肾损害都属免疫性肾损伤，前者形成的免疫性复合物沉积于肾小球内，后者沉积于系膜处。HSP肾炎病理上以坏死性小血管炎为基本病变，伴IgA免疫球蛋白复合物沉着于肾小球系膜区及内皮下。肾小球肾炎已成为乙肝病毒感染的最常见的肝外表现，其机制是乙肝病毒直接侵犯肾实质和乙肝病毒介导的免疫损伤共同作用，临床上多表现为肾病综合征，其次为肾炎综合征，也有同时为肾病综合征和肾炎综合征。刘艾芹等[5]报道185例肾穿，其中9例为过敏性紫癜性肾炎，8例为乙型肝炎病毒相关性肾炎，提示上述两种肾炎发病率高，但未发现二者合并存在病例。提示当患者出现尿蛋白、血尿/尿潜血阳性等临床表现时，不要轻易得出过敏性紫癜肾炎的结论。叶礼燕等[6]报道2例过敏性紫癜肾炎伴发乙型肝炎病毒相关性肾炎。本组3例行肾穿检查，既往诊断为过敏性紫癜肾炎，肾穿检查提示1例过敏性紫癜肾炎合并乙型肝炎病毒相关性肾炎，出现漏诊情况，提示虽然过敏性紫癜肾炎合并乙型肝炎病毒相关肾炎较少见，但对HSP合并乙型肝炎患者有肾炎表现时，须考虑两者并存的可能，应做肾穿检查明确肾脏病变情况，必要时抗病毒治疗，能取得较好的治疗效果。徐虹[7]提出随着乙肝疫苗的持续接种，儿童中HBsAg阳性率与抗-HBc阳性率以恒定的速率下降，乙肝将最终被控制在极低的水平，乃至消除。有理由相信乙型肝炎病毒介导的HSP、紫癜肾炎和乙肝病毒相关性肾炎的发病率下降。

本组病例数较少，未进行统计学比较，尚需大样本研究来进一步阐述HSP和乙型肝炎之间的关系。临床医生应提高对HSP和乙型肝炎病毒之间关系的认识，我国人口众多，为乙型肝炎病毒感染高发国家，对HSP患者应常规查乙型肝炎病毒感染情况及询问注射乙肝疫苗情况，争取早诊断、早治疗。

[1]Guilpain P,Mouthon L.Antiendothelial cells autoantibodies in vasculitisassociated systemic diseases[J].Clin Rev Allergy Immunol,2008,35(1-2):59-65.

[2]Shin JI,LEE JS.Hepatitis B virus infection and Henoch–Sch?nlein purpura:Comment[J].^Journal of Dermatology,2007,34:156.

[3]Ergin S,Sanli Erdogan B,Turgut H,et al.Relapsing Henoch-Sch?nlein purpura in an adult patient associated with hepatitis B virus infection[J].J Dermatol,2005,32(10):839-842.

[4]Chave T,Neal C,Camp R.Henoch-Schnlein purpura following hepatitis B vacci-nation[J].J Dermatolog Treat,2003,14(3):179-181.

[5]刘艾芹,刘国平.185例肾穿刺活检病例的病理与临床资料分析[J].内蒙古医学杂志,2009,41(12):1435-1437.

[6]叶礼燕,郑智勇,任榕娜，等.过敏性紫癜肾炎合并乙型肝炎病毒相关性肾炎2例[J].中国实用儿科杂志,2004,19(7):442-443.

[7]徐虹.儿童乙型肝炎病毒相关性肾炎的诊疗现状[J].中国全科医学,2008,11(4B):639-641.