结节性筋膜炎的超声表现

洪 敏 李云亭

(磐安县人民医院,浙江 磐安 322300)

结节性筋膜炎于1955年由Konwaker等[1]最早报道,是一种反应性、自限性浅筋膜的结节性纤维母细胞增生病变,发病原因不明,可能与外伤或感染有关。本文总结分析14例经手术证实的结节性筋膜炎的超声声像图表现,旨在探讨超声在本病诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年6月～2009年12月在本院行超声检查并经过手术、病理证实为结节性筋膜炎的患者14例,其中男3例,女11例,年龄16～65岁,平均(31.5±10)岁。病程 3天～5个月,平均(51.6±21)天。5例有外伤史,其余病因不明。发病部位:腹壁2例,腰背部4例,上肢4例,下肢3例,胸壁1例。主要临床表现:5例有发病部位疼痛,9例无明显不适。临床触诊为孤立皮下圆形或椭圆形包块,质地硬,境界清,与皮肤无明显粘连。1.2 仪器与方法 采用ESAOTE DU6型彩声多普勒超声诊断仪,探头频率5～10MHz。检查时探头置于肿块进行纵、横等多切面探查,二维超声观察肿块的来源、与周围组织的关系,大小、形态、边界、内部回声等;彩色多普勒(CDFI)观察肿块血流信号情况;并对显示稳定的血流信号进行多普勒取样,若检测到动脉频谱,记录收缩期峰值流速(PSV)和阻力指数(RI)。

2 结 果

本组14例术前超声提示结节性筋膜炎10例,脂肪瘤1例,恶性肿瘤3例。术后均病理证实为结节性筋膜炎。二维超声表现:4个肿块位于皮下,10个肿块位于皮下浅筋膜层;最大4.5cm×3.8cm×3.2cm,最小0.8cm×0.7cm×0.5cm。肿块呈较规则的圆形或椭圆形,＞3cm的肿块有呈浅分叶状;边界欠清晰,似有包膜但不连续,部分模糊。9个肿块内呈中等或稍高回声(见封三图1);5个较大肿块内呈低回声(见封三图2),其中3个内出现片状无回声。10个肿块后方回声增强,4个肿块后方回声无明显改变。CDFI及PW表现:2个肿块周边及内部无明显血流信号;12个肿块周边部显示短条状、星点状血流信号,其中8个肿块内部显示线状或较丰富的血流信号(见封三图2)。PW检测血流信号以动脉频谱为主,且具有低速高阻的特点,PSV 10～35cm/s,RI 0.60～0.85。

3 讨 论

3.1 结节性筋膜炎是一种快速生长的非新生物的软组织肿瘤,经常累及深筋膜,前壁的掌面是最常累及的部位。好发于20～40岁,四肢多见,其次是躯干,病变的快速增长似乎是侵蚀性病变,有时出现疼痛,但这些反应性病变的真正原因并不清楚。在临床上易与肉瘤混淆,有关文献报道术前误诊率高达80%,居软组织肿瘤和瘤样病变之首[2]。

3.2 结节性筋膜炎虽然是相对常见的病变,但在文献中关于其的影像学报道并不多,可以参考的资料大多也是MRI和CT表现。这些病变可发生于表浅的皮下组织、肌肉或皮下筋膜,报道中MRI对病变的显示很明确[3]。本组超声诊断符合率为71.4%,结节性筋膜炎的声像图主要表现为:(1)圆形或类圆形团块,肿块较大(＞3cm),呈浅分叶状;(2)边界清楚或欠清楚;(3)似有包膜但不连续,部分模糊;(4)回声为中等偏低回声或间杂高回声,伴片状无回声;(5)团块后方回声增强,无衰减;(6)CDFI可有血流信号。

3.3 结节性筋膜炎应与其它软组织肿瘤相鉴别:(1)与脂肪瘤鉴别:后者一般无明显病史,肿物境界清,质地较软,呈较均质的中等回声,CDFI一般无血流信号;(2)与软组织恶性肿瘤鉴别:恶性肿瘤形态常不规则,呈浸润性生长,生长快、病期短,无明显包膜,内为不均质回声,后方回声衰减,肿瘤内可见滋养血管或血流信号增多[4],而结节性筋膜炎常表现为后方回声增强,血流信号较少;(3)与神经鞘瘤鉴别:后者有包膜,内部多呈均质的低回声,后方回声增强,具有较为典型的“鼠尾征”表现[5],可资鉴别;(4)与脓肿或血肿鉴别:两者都与感染或外伤有关,后者一般呈混合性回声,内常以无回声为主,一般无血流信号,必要时进行超声引导下穿刺,有助于鉴别诊断;(5)与纤维肉瘤的鉴别:虽然两者都好发于四肢,但后者生长较慢,多侵犯肌肉,可深达骨骼;(6)与腹壁子宫内膜异位症鉴别:后者常有剖腹产病史,有与月经相伴的同期性腹壁切口处疼痛,两者鉴别较容易。

3.4 本组14例有4例误诊,误诊的主要原因考虑为:(1)对本病缺乏认识。本病无特异性的表现,而且与恶性肿瘤有相似的特征;(2)肿块位于皮下时与脂肪瘤相混淆;(3)当肿块位置较深、较大,内部回声分布不均或出现无回声,肿块周边及内部出现血流信号时,脉冲频谱显示为动脉血流,超声容易提示恶性肿瘤可能;(4)结节性筋膜炎的鉴别诊断要考虑到其他起源于脂肪、肌肉、神经、结缔组织和血管的几种软组织肿瘤,如果这些表现为实质性的病变中央和周围存在动脉血流,就要考虑软组织肉瘤的可能并予以排除。

3.5 虽然结节性筋膜炎的临床诊断较困难,但可以根据结节性筋膜炎的声像图改变:无完整包膜;边缘回声清晰;内部回声为中等偏低回声或间杂高回声,发生黏液变时出现无回声;无转移,对邻近组织无明显影响;CDFI和PDI可检测到血流信号,肿物较大时,内部血流信号较丰富,且具有低速高阻的特点。同时参考病史、临床症状及好发部分综合判定。

[1] Knowaler B E,Keasbey L,Kaplan.Subcutaneous pseudosarcomatous fibromatosis fasciitis.Amer J Clin Pathol,1955,25(3):241

[2] 石彦,靳明林,雷晓,等.结节性筋膜炎25例临床分析.第三军医大学学报,2002,24(5):616

[3] 薛彩霞编译,王绍武审校.结节性筋膜炎的MRI表现与组织病理学的相关性.国外医学临床放射学分册,2004,27(1):39

[4] 张缙熙,姜玉新.浅表器官及组织超声诊断学.北京:科学技术文献出版社,2000:195

[5] 杨红梅.“鼠尾征”在超声诊断神经鞘瘤中的价值.浙江临床医学,2007,9(3):314