妊娠合并急性胰腺炎24例诊治分析

黄 勤 林敏华 丁锦秀 叶咸德 张金顺

(台州医院,浙江 临海 317000)

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)是一种严重威胁母婴健康的妊娠期合并症,临床上并不常见,但近年来其发病率有逐年增加的趋势。一旦起病进展迅速,并发症多,而且病死率高,是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素[1-2]。它可发生在妊娠各个时期,但以妊娠晚期最为多见。作者回顾性分析了本院收治的24例妊娠合并急性胰腺炎患者的临床资料,现分析总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2000年1月至2008年12月本院共收治24例妊娠合并急性胰腺炎的患者,所有病例均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《急性胰腺炎诊治指南》的标准[3],并在发病3天内入本院接受治疗。24例APIP患者中,年龄21～44岁,发病时孕周＜28周2例,28～38周19例,＞38周3例,其中初产妇17例、经产妇7例。病因:胆源性胰腺炎10例,高脂血症8例,暴饮暴食4例,其他原因(胆囊切除术后)1例,特发性(病因不明)1例。分型:妊娠合并重症急性胰腺炎18例,其中出现全身并发症17例(中毒性休克,急性呼吸窘迫综合征,急性肾功能衰竭,胃肠道出血等),局部并发症1例(胰腺假性囊肿),全身并发症与局部并发症并存7例;余6例为轻症急性胰腺炎。使用Ranson评分系统11项指标对疾病进行早期评估,以Ranson评分3分为界,划分高分组与低分组。本组资料中 Ranson评分为0～7(平均 3.56±1.64分),其中 ≥3分高分组 Ranson评分为(4.38±1.52),共有18例;＜3分低分组 Ranson评分为(1.24±0.61),共有 6例。

1.2 临床表现 24例患者首发症状均为腹痛,以持续性左上腹部或中上腹部疼痛为主,其中左上腹痛13例、中上腹痛8例、右上腹痛2例、1例主诉右下腹疼痛首诊误诊为急性阑尾炎,14例患者疼痛向腰背部及左肩部放射,所有患者均伴有腹胀、恶心、呕吐。有发热者20例,无发热者4例,体温在38℃以上者18例。18例重症AP(severe acute pancreatitis,SAP)患者中并发腹水14例,腹腔穿刺可抽出混浊腹水,部分可见脂肪小滴,并发中毒性休克3例,急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory dis-tress syndrome,ARDS)5例。

1.3 辅助检查 检查全部病例血清淀粉酶大于正常值3倍以上(100%),为528～2360 U/L(正常值20～140U/L),尿淀粉酶升高23例(95.83%),为860～12400 U/L(正常值0～600 U/L);血糖升高10例(41.67%),为 7.90～18.60mmol/L(正常值3.50～5.90 mmol/L);血钙降低 13例 ,为0.96～1.84 mmol/L(正常值 2.00-2.60 mmol/L);三酰甘油升高12例,为 2.20～13.66mmol/L(正常值 0.22～1.80 mmol/L);总胆红素升高14例,为27.80～108.60 μ mol/L(正 常值 5.00-21.00 μ mol/L);白 细胞升高＞10×109/L、中性粒细胞百分比＞0.65者20例。全部病例行腹部B超检查:影像学提示胰腺不同程度增大、边界模糊不清,内部回声欠均匀,14例患者可见胰周及腹腔积液,6例患者进一步行MRI检查。1.4 治疗方法 所有患者入院后完善相关检查,均严密监测生命体征,予以禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质紊乱、抗感染、抑制胰液分泌、全胃肠外营养等综合处理,部分患者给予中药灌肠导泄,芒硝外敷治疗。治疗过程中密切监测胎心,注意胎动变化,对有早产征象者给予硫酸镁抑制子宫收缩及地塞米松促进胎儿成熟处理,低钙者给予补钙治疗,高血糖者密切监测血糖变化,并使用胰岛素控制血糖。轻症患者内科保守治疗为主,重症患者根据病情变化,及时行剖宫产术终止妊娠,术中加行胰腺被膜切开解压、胰周及腹膜后引流灌洗术及坏死胰腺组织切除术,有胆道结石患者术中并行胆囊切除、胆管切开取石术。

2 结 果

本组24例孕妇均获随访,无死亡病例发生。6例轻症胰腺炎患者经保守治疗病情好转,胎心监护未发现有胎儿窘迫征象,其中4例经产道自然分娩,2例足月剖宫产。18例重症胰腺炎患者同样采用保守治疗,其中5例患者病情渐趋好转,择期行产道自然分娩,4例足月单纯剖宫产;5例出现胎儿急性窘迫,剖宫产术同时行腹腔置管冲洗引流,其中3例行胰腺坏死组织清除术及胆总管切开取石、T管引流术,1例行胰腺囊肿引流术,1例行胰十二指肠切除术,整个手术过程中严密监测患者的生命体征及胎心监护。1例患者胎死宫内,紧急行水囊引产,产妇病情进一步恶化,经手术行胰腺被膜切开减压及腹腔灌洗引流及胰腺坏死组织清除术,术后并发肠梗阻,保守治疗后好转;另3例并发中毒性休克患者经积极抗感染抗休克保守治疗,病情无好转后行剖宫产终止妊娠,同时行胰腺被膜切开减压、坏死组织清除术,其中2例同时行胆囊切除及胆总管切开取石T管引流术。1例孕周不足28周早产转入新生儿病房积极救治无效死亡。22例新生儿除胎死宫内1例、早产死亡 1例外,余痊愈出院。

3 讨 论

妊娠合并急性胰腺炎不常见,确切发病率报告不一,Alejandro等[4]报道为2.25/10000,可发生于妊娠的各个时期及产褥期,以妊娠晚期多见[5]。本组24例中,22例发生在妊娠中晚期,与文献报道相近。其临床表现错综复杂,容易误诊,因此早发现、早诊断对预后产生重大影响。

3.1 APIP的病因 APIP的原因尚不明确,一般认为系多种因素协同作用的结果。多数学者[6]认为妊娠期的胆道疾病为首位病因,妊娠期机体内分泌变化导致胆道系统发生了一系列生理改变,孕激素的升高导致胆汁分泌增加,胆固醇含量增高,胆汁内的胆盐、胆固醇比例失调,同时孕激素的增加使胆道平滑肌松弛,胆囊排空能力减弱,随着妊娠期子宫的逐渐增大,机械性地压迫十二指肠和胆道系统,引起胆汁淤积,致胆汁逆行流至胰管或直接压迫胰管,增加胰管压力从而引发胆源性胰腺炎的发生。

高脂血症是APIP的第二位原因。妊娠期受雌激素、孕激素、绒毛膜促性腺激素等多种激素的影响,胆固醇和三酰甘油明显升高,大量的三酰甘油在胰腺中被脂肪酶水解成具有毒性作用游离脂肪酸,引起胰腺细胞急性脂肪浸润及微循环障碍,从而导致胰腺发生缺血、坏死。Gursoy等[7]报道认为肥胖、妊娠期营养增加特别是高脂饮食是APIP的重要诱因。此外,先兆子痫、高钙血症、甲状旁腺功能亢进、妊娠期高血压疾病、产褥感染、妊娠剧吐、分娩等也是诱发APIP的不可忽视的因素。本组孕前有慢性胆囊炎合并肝内外胆管结石患者10例,孕前切除胆囊1例,发病前暴饮暴食者4例,可见胆道疾病和油腻饮食仍然是妊娠期急性胰腺炎发病的主要原因。

3.2 APIP的临床表现 APIP患者一般体态较肥胖,可有暴饮暴食史,恶心、呕吐、上腹部疼痛为APIP的3大主要症状,以持续性左上腹部或中上腹部疼痛为主,可伴有发热、黄疸、休克和消化道出血等症状。轻症APIP仅有上腹部压痛、腹胀,无反跳痛;重症APIP腹部压痛明显,并有肌紧张与反跳痛、腹胀明显,肠鸣音减弱或消失,移动性浊音阳性。95%的APIP患者血清、尿淀粉酶升高,血清淀粉酶一般于发病后2～12小时升高,24小时达高峰,持续3～5天,但淀粉酶的值与胰腺炎的严重程度不成正比,腹腔穿刺检测腹水淀粉酶诊断意义更大。85%的APIP的患者腹部B超可见胰腺体积增大、回声减低,且B超对胎儿无影响,可作为首选。虽然CT能反映胰腺肿胀程度、有无坏死、积液等,诊断价值优于B超检查,但考虑到射线对胎儿的影响,CT检查应尽量避免在产前进行。本组24例患者中,所有病例均有淀粉酶不同程度的升高,考虑到正常妊娠期伴有生理性的淀粉酶升高,因此需注意临床表现及监测淀粉酶的动态变化。同时有胆红素升高的患者还需警惕胆源性胰腺炎的可能性,超声检查有助于进一步检测。

3.3 APIP的治疗 APIP与非妊娠期急性胰腺炎治疗原则基本相同[8],一般主张保守治疗为主,特别是单纯性和非胆源性重症胰腺炎,包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱、止痛解痉、抗感染、抑制胰液分泌、及早应用肠外营养,满足母体及胎儿的营养需要,但对高脂血症者应限制脂肪乳剂的应用。使用Ranson评分系统可对疾病进行早期评估,本组资料中＜3分低分组6例采取保守治疗,母婴预后良好;≥3分高分组18例,其中9例保守治疗后病情进一步恶化,采取急诊手术终止妊娠。本组资料显示,随着Ranson评分的增加,患者发生MODS和患儿死亡的风险在明显地增加,可见早期的Ranson评分对治疗的指导、预后的评估起重要作用。APIP并非是终止妊娠的指征,在保守治疗的同时应兼顾药物与手术对胎儿的影响。盲目手术并不能阻止病情发展,还可导致全身炎症反应加重,增加胰腺及胰周坏死组织继发感染和多器官衰竭发生的机会[9]。因此手术指征的掌握非常关键,当出现局部坏死性肠瘘、严重的胰周出血等并发症、腹腔室间隔高压综合征、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内死亡、严重感染并发多器官功能衰竭[10]等情况,可考虑手术治疗。本组24病例中,15例行剖宫产分娩,其中9例患者因保守治疗过程中出现病情恶化,胎儿宫内窘迫行剖宫产手术终止妊娠,6例同时行胰腺坏死组织清除术,5例行胆总管切开取石、T管引流术,1例行胰腺囊肿引流术,1例行胰十二指肠切除术,母婴均获救。APIP患者的治疗过程中,应以保全孕妇的生命为首要目标,在内科保守治疗的基础上,病情恶化或无明显缓解者应及时行外科手术治疗。手术包括适时终止妊娠、对胰腺坏死组织的直接清除以及与胰腺炎相关的胆道手术。终止妊娠一般应选择剖宫产,除非胎儿很小或产程进展顺利。

综上所述,APIP的关键在于早期诊断及治疗,只有及时诊断,个体化的治疗,才能降低围生期孕产妇及围生儿的病死率,最大程度地确保母婴安全。

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