老年ACS患者PCI围手术期强化他汀治疗对心肌的保护作用和安全性

吴文利，梅 霞，罗羽慧，王 骄

(重庆市中山医院心内科 400013)

三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原抑制剂的问世是降脂药物治疗上的一个重要进展。阿托伐他汀(立普妥，atorvastatin)是国内上市疗效较好的HMG-COA类抑制剂，主要作用于细胞内胆固醇合成的限速酶，有效降低总胆固醇低密度脂蛋白水平，从而减少心脏事件的发生率[1-2]。因为经皮冠状动脉介入(PCI)本身可能会加重血管壁的损伤和炎症反应[3-4]，因此，接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者是否还需要更加严格的他汀治疗呢?这部分患者接受强化他汀治疗是否受益?本文就此进行研究。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择重庆市中山医院心内科病房内首次发生ACS的老年患者，(3～7 d内)PCI术未服用他汀制剂，心肌损伤标记物阴性(包括SAP和VAP)，无他汀应用禁忌证，共 90例，其中男59例，女31例，年龄(72±10.6)岁。随机分成 A、B两组，各45例。停药警戒值:服药期间出现肌痛同时肌酸激酶(CK)≥正常高限5倍、天门冬酸氨基转移酶(AST)≥正常高限3倍、肌酐大于或等于221μmol/L等严重不良反应，立即停药。

1.2 方法 A、B两组在其他治疗相当的情况下(阿司匹林加氯吡格雷、β受体阻滞剂、ACEI或A RB以及硝酸酯类)，A组入院即给予阿托伐他汀80 mg，术前2 h再服40 mg;B组入院给予阿托伐他汀20 mg，术前2 h不给药。

表1 两组患者术后6 h CK-MB升高大于3倍上限的患者情况统计

1.3 观察指标 A、B两组PCI术后6 h和 12 h测定CK-MB升高大于3倍上限的患者情况统计(表1、2)。两组患者术后6 h及12 h hs-CRP的浓度比较情况统计(表3)。两组患者术后6 h及12 h AST、ALT＞3UNL患者情况统计(表4)。

表2 两组患者术后12 h CK-MB升高大于3倍上限的患者情况统计

表3 两组患者术后6 h及12 h hs-CRP的浓度比较

1.5 疗效判定 计算两组中CK-MB升高大于3倍上限的患者比例，A组患者比例如果小于 B组，且P＜0.05，说明围手术期他汀类药物治疗可有效降低心血管事件，反之亦然。A组术后hs-C RP浓度有明显降低(P＜0.05)。A组术后心脏不良事件发生率较 B组明显降低，分别为4.4%(2/45)和 11.1%(5/45)(P＜0.05)。

1.6 不良反应 A、B两组均未发现明显肝功受损及肌痛等并发症，两组术前、术后ALT及AS T浓度均无显著性差异。其中A组1例患者肾功肌酐水平较术前有所下降。

2 结 果

A组患者术后6 h和12 h CK-MB升高大于3倍上限的患者比例分别为 15.6%(7/45)和 9.0%(4/45)，B组患者术后6 h和12 h CK-MB升高大于3倍上限患者比例分别为22.2%(10/45)和17.8%(8/45)，A、B两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。A组患者术后6 h和12 h hs-CRP降低与术前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，B组患者术后6 h和12 h hs-CRP降低与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)，且A、B两组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。A组患者围手术期心脏不良事件发生率 4.4%(2/45)，而 B组为 11.1%(5/45)，A、B两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。A、B组PCI围手术期造影剂肾病的发生率分别为2.2%(1/45)与15.5%(7/45)，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组术前、术后ALT及AST浓度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表4 两组患者术后 6 h及12 h AST、ALT＞3UNL患者情况统计

3 讨 论

ACS发生后的早期阶段易损斑块处于不稳定的状态，特别是经过介入干预而加重对这些易损斑块的刺激或损伤[5-6]。新的冠心病事件的发生与脂质斑块的稳定性密切相关[7]。许多成功临床方案(包括抗血栓形成，受体抑制剂，溶栓和血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂)均可直接降低ACS发作后期严重并发症的发生率，但是PCI术后冠状动脉事件的发生率仍然很高[8]。Cleeman[9]调脂治疗证实，严格血脂控制LDL降低1.8 mmol/L左右，ACS患者不但减少了冠状动脉事件，还可使冠状动脉粥样斑块不进展甚至逆转。因此，早期给予强而有效的降脂治疗是阻止粥样斑块进一步发生、发展的重要基础。

国内外研究表明阿托伐他汀类药物对于冠心病患者存在降脂外的多面性效应。包括抗缺血、改善内皮舒张功能、抗冠状动脉粥样硬化的作用、减少 LDL的钙化、降低黏附分子表达、抑制平滑肌细胞的增生和移行及降低血小板黏附的作用等[10-13]。

本研究选择本院老年ACS患者，在PCI围手术期给予不同剂量的阿托伐他汀治疗，A组术后6 h和12 h CK-MB升高大于3倍上限的患者比例显著低于B组，且心脏事件发生率也显著低于B组，A组术后hs-CRP浓度有明显降低。

他汀的降脂作用在数周后才有显著效果，但其在ACS急性期的益处主要来自于其降脂以外的多效性[14]。本研究结果表明，PCI围手术期强化他汀治疗对ACS患者显著获益;可显著减轻炎症反应;显著降低围手术期CK-MB＞3UNL患者的比例，即减少围手术期心肌梗死;并减少ACS急性期心脏不良事件的发生率，且不良反应小，安全有效。但因入选病例有限，尚待进一步大规模临床研究。

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