联合前后路手术对复位困难的颈椎骨折脱位的治疗探讨

高卫东

对于闭合复位困难的下颈椎骨折脱位如何选择其手术方案长期以来一直存在争论，下颈椎骨折脱位可能存在单侧或双侧关节突绞锁的情况，后路切开复位可在直视下解除关节绞锁，复位效果良好。近几年来部分学者主张一期前路手术，切除骨折椎体及突出椎间盘，植骨内固定，防止复位过程中椎间盘脱入椎管引起脊髓损伤，后期再行后路手术［1］。本文回顾研究50例难以闭合复位的下颈椎双侧关节突骨折脱位患者，根据其颈椎损伤类型选择手术方案，使用影像学检查及神经学查体评价其疗效，以探讨下颈椎骨折脱位的治疗选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 近几年本院收治的急性期(＜3周)闭合复位困难行手术复位治疗的患者50例。按照Allen分类，分为屈曲牵张组28例，伸展压缩组22例，男38例，女12例，平均年龄(40.56±12.08)岁;骨折脱位后接受手术的平均时间为(14.20±13.25)d;平均住院时间(153.36±45.65)d。随访6个月以上的患者45例，平均随访(10.05±4.63)个月。

1.2 方法 所有患者均行术前、术后颈椎正侧位X线及CT检查，根据结果来评价颈椎损伤类型、椎间盘损伤情况及手术复位效果。所有结果都有同一位医生参与阅读诊断，全部病例均为下颈椎小关节双侧脱位。根据Allen分类法［2］分为DF型(Distractive flexion，屈曲牵张型)CE(Compressiveextension，伸展压缩型)两组。对所有患者在人院24 h内及术后3个月或出院时采用ASIA标准评估其感觉、运动功能，并以表格的形式在病案中记录。

1.3 手术方法 DF型双侧关节突可能完整无骨折，绞锁后前路复位困难。本组患者均首选后路切开复位内固定。患者行全身麻醉气管插管，俯卧位，取颈部后正中切口，先置入侧块螺钉或颈椎弓根钉，再使用磨钻或咬骨钳解除关节绞锁，清除凸入椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带。减压后由助手牵引患者头部，在C型臂监视下，保证将损伤节段椎间隙牵开，将患者头部缓慢后伸复位，复位后安装侧块钛板或颈椎弓根钉棒系统，于固定节段的关节突问植骨融合。但仍存在前方椎体骨折压迫，应用联合前路减压植骨钛板内固定，解除压迫，重建颈椎的稳定性，以利于脊髓神经功能的恢复与早期康复训练。CE型损伤多伴有脊柱后方结构受压破坏，多有横突、椎板、椎弓及关节突骨折，对于合并有椎体骨折的双侧关节突绞锁的病例首选前路手术。患者行全身麻醉气管插管，仰卧位，颈部适当后伸，头部固定，根据损伤节段取颈前横切口。术中可切除骨折椎体植骨内固定，对于来自脊髓前方凸人椎管的锥间盘、椎体后缘造成的压力，可进行直接、彻底地减压。但CE型患者多合并有椎体、关节突、侧块或弓根骨折，无绞锁时可由前路直接复位。如存在关节突绞锁，术中可使用椎间撑开器撑开椎间隙，加大后凸成角，以解除关节突绞锁。但应注意避免过度撑开，避免脊髓损伤实施后路切开复位内固定联合前路减压植骨内固定［4］。

1.4 统计学分析 所有数据资料采用SPSS13.0统计学软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术前后ASIA感觉、运动评分变化比较见表1。

表1 各组术后ASIA感觉、运动评分变化

3 讨论

下颈椎骨折脱位的手术选择文献报道的前路复位方法多是通过加大后凸角度以解除关节突绞索，前路复位技术属于间接复位，需要加大后凸成角，以解除关节突绞锁，复位困难且在复位过程中存在过度牵张导致脊髓损伤的可能。后路手术可于直视下解除关节绞锁，清除凸人椎管内的椎板、关节突碎片及断裂的黄韧带，尤其适合于因关节突绞索所致的难复性脱位［5］。部分专家学者主张一期前路间盘切除一后路复位一前路内固定术，但存在手术时间延长，变换体位困难，术中出血多等问题。本组研究结果显示，DF型损伤难以闭合复位者应首选后路手术复位，存在前方椎体骨折压迫，应用联合前路减压植骨钛板内固定。CE型损伤多合并有椎体、关节突、侧块或椎弓根骨折，无绞锁时可由前路复位。CE型损伤多伴有脊柱后方结构受压破坏，多有横突、椎板、椎弓及关节突骨折。关节突骨折或存在后方压迫时可选择先前路复位，二期联合后路减压内固定术。因此，根据Allen分类正确选择手术方法，做到更好的联合前后路治疗手术。

［1］赵浩宁，陈军，戈朝晖，等.下颈椎骨折脱位外科治疗的手术策略.宁夏医科大学学报，2009，31(6)：771-773.

［2］岑仕江.颈椎骨折脱位的临床研究，2009，18(22)：116-117.

［3］何仿，田纪伟，林昊.下颈椎骨折脱位手术方式的初步探讨.中国矫形外科杂志，2009，17(20)：1524-1526.

［4］汤呈宣，刘良乐，戴鸣海，等.下颈椎骨折脱位的手术方式选择与疗效分析.浙江中西医结合杂志，2009，19(5)：281-285.

［5］李响，关骅.难复性下颈椎骨折脱位的手术入路选择.海南医学，2010，21(1)：50-53.