结核性胸膜炎113例临床观察

曹宝玉

结核性胸膜炎近年来临床病例有增加趋势，临床上应给予高度重视，若不及时有效治疗，易并发胸膜肥厚和粘连等并发症，及时诊断和尽早治疗十分重要。现将我所2001～2009年末收治的113例结核性胸膜炎观察结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例及标准

1.1.1 病例选择 病例选择于2001～2009年末收治的113例临床确诊病例，临床资料完整，并坚持满疗程治疗的患者。

1.1.2 一般资料 选择的113例患者，男65例，女48例，男病例数大于女病例数。年龄17～68岁，其中40岁以下57例，占50.4%;41～50岁，41例，占36.3%;50岁以上15例，占13.3%。

1.1.3 临床症状 结核中毒症状发热81例，占71.7%;咳嗽73例，占 64.6%;乏力 91例，占 80.5%;盗汗 59例，占52.2%;胸痛 77例，占 68.1%;明显呼吸困难 37例，占32.7%。患病时间在2～4周，胸膜炎左侧54例，右侧51例，双侧8例，合并肺结核27例，合并糖尿病2例，淋巴结结核3例，腹腔结核1例。血、尿常规检查无明显异常。PPD检测4例强阳性，血清结核抗体检测3例阳性。全部病例肝、肾功能正常。

1.1.4 诊断依据：①有典型的结核病中毒症状和胸腔积液体征;②胸部X线有胸腔积液影像;③B超检查病侧胸腔可见液性暗区;④胸腔抽出液实验室检查符合渗出液特征;⑤抗结核药物治疗明显见效。

1.2 治疗方案选择 结核性胸膜炎采取内科综合性治疗方案，总疗程9个月。主要手段为抗结核药物，类固醇激素，胸腔穿刺抽液疗法，抗结核药物治疗方案为3HRZE/6HRE，也可用左氧氟沙星替代乙胺丁醇，H(异烟肼)0.3 g/d，R(利福平)，0.5 g/d，两药强化期以静点为主，E(乙胺丁醇)日量0.75口服，Z(吡嗪酰胺)1.0 g/d顿服。泼尼松30～40 mg/d，疗程2～4周，胸腔抽液每周2～3次，不超过1000 ml。抽液不能过多过快，防止意外发生，治疗的关键在于早期诊断，合理综合治疗，方可取得预期治疗效果。

1.3 疗效评价 评价标准主要参考胸水吸收情况，依据B超和胸部X线片，检查报告结果判断疗效，胸水完全吸收，膈肌运动良好为治愈;胸水吸收明显但有胸膜增厚倾向为好转。胸水吸收不明显有胸膜增厚粘连形成包裹为疗效不佳。三种病情转归结果与早期诊断，合理治疗密切关联。

2 结果

治疗的113例患者，就诊时间和病情转归情况有着密切的关联，观察结果见表1。

表1 就诊时间与疗效转归

3 讨论

经临床对113例结核性胸膜炎病例观察，就诊时间与早期治疗是取得好疗效的关键，在1周内就诊患者治愈率明显高于3周就诊的患者，就诊时间越长疗效越不佳。产生就诊时间过长的原因：①对胸腔积液性质诊断不明确，患者多方投医，反复就诊造成正确诊断的延误;②贫困人群治病条件受限，有病不能及时就诊延误诊断时间;③患者本身因治疗时间长，治疗不规律，治疗信心和耐受能力差，导致病情反复;④首诊医生对该病认识不足，特别是基层医生不够重视，也是导致诊断延误的因素;⑤采用的抗结核化疗方案不规范，治疗效果不理想，也是导致病情迁延的原因。对本组资料回顾性分析，作者对结核性胸膜炎诊治体会是;①抗结核化疗方案和治疗原则要坚持早期给药，联合用药规律治疗。特别是强化期抗结核化疗方案要坚持足疗程用药，为巩固期治疗奠定治疗基础;②要满疗程用药，疗效和远期效果才能得到保证，疗程最少不能低于9个月，对有合并症和肺外结核病灶的患者应根据病情适当延长用药时间;③胸腔抽液应尽早应用，主要机制是通过排液减少细菌及代谢产物对人体的伤害，有利于病情恢复，减少胸膜增厚和粘连包裹的机会，对包裹可采取胸腔尿激酶注射疗法，尽可能将渗出液抽出;④类固醇激素应用必须掌握适应证，对早期渗出性胸膜炎结核中毒症状较重患者可口服用药，但应采取递减疗法减量以5 mg/次为妥，不能减量过快，疗程1～2个月。结核性胸膜炎患者在治疗期间，应及时观察药物性不良反应的出现，复检肝、肾功能，同时激励患者战胜疾病的信心，医患密切配合，才能保证取得最佳疗效。