恶性胸腔积液诊断需要量的临床分析

李春

癌症患者经常合并胸腔积液，恶性胸腔积液的诊断对治疗和预后都有重要的意义［1～4］。以往很多研究比较了胸腔穿刺术、穿刺活检以及胸腔镜检查的细胞学诊断效率，但很少有研究报道诊断恶性胸腔积液最适的胸腔积液量［5～11，19，20］。研究的目的是通过评估恶性胸腔积液细胞学诊断需要量来明确所需的最适胸腔积液量。

1 材料和方法

1.1 一般资料 本研究是探讨恶性胸腔积液诊断需要量的单中心研究，我院在2004年3月1日至2009年12月31日期间，对79例患者(男性43例，女性36例)实施了胸腔穿刺术，共收集102例胸腔积液样本。入选的患者包括疑似恶性胸腔积液的患者(n=61)，或者胸穿检查证实已有恶性胸腔积液的患者(n=18)。“疑似恶性”由实施胸腔穿刺术的资深肺科医生根据临床特点进行判断。恶性胸腔积液典型的特征包括恶性肿瘤病史、胸痛、体重下降、吸烟史，同时排除感染或充血性心力衰竭所致。所有患者均有中至大量的胸腔积液，占半侧胸腔的1/3或1/3以上。

1.2 方法 患者行胸穿时先收集10～30 ml的胸腔积液，根据需要量行常规、比重、生化、CEA和微生物等检查，然后抽取＜50、50～100和≥200 ml的胸腔积液分装在不同的容器中并进行标记。胸腔积液样本被送至细胞病理实验室，进行样本离心，之后将沉淀物直接涂片;若离心后的样本比较清凉，则用细胞离心甩片机进行涂片;若样本里含有凝块或细胞沉淀涂片后还有剩余便行细胞包埋切片。

所有的涂片均采用巴氏染色，细胞切片采用苏木精-伊红染色［12］。样本对病理科医生设盲。病例纳入以及收集到研究所需的病例数前，所有玻片来源的胸腔积液量和患者信息对研究人员设盲。这些玻片由资深病理科医师单独判断有无恶性肿瘤。将患者基本资料、细胞病理学和临床诊断整理成表。诊断恶性胸腔积液的金标准是首次穿刺后6月内，细胞学或组织学确诊为恶性胸腔积液;或者确诊为恶性肿瘤的患者，CT发现胸膜肥厚或结节。

2 结果

本研究共纳入79例患者(男性43例，女性36例)。表1为患者的基本资料和既往史。患者的平均年龄65.7岁，两组在性别、年龄以及既往肿瘤病史等方面均没有显著差异(P＞0.05)，但在吸烟患者的阳性率较非吸烟者高，两者存在显著差异(分别为84.4%对62.1%，P=0.02)。102例胸腔积液患者中有76例(74.5%)为恶性胸腔积液。

表1 入选患者的临床资料

癌细胞类型见表2。55例患者的胸腔积液样本中找到肿瘤细胞，另外21例患者分别经过胸膜活检(n=5)、非诊断性胸穿(n=6)、CT扫描(n=10)证实为恶性肿瘤。76例患者中有肺腺癌39例(51.3%)、转移性乳腺癌17例(22.4%)、未分化型NSCLC 10例(13.2%)。

表2 恶性胸腔积液患者的肿瘤细胞类型

在本研究中，我们将各种胸腔积液量的诊断结果定义为：(1)直接涂片/离心制片或细胞切片有1种阳性，结果即为阳性;(2)直接涂片/离心制片或细胞切片都为阴性，结果为阴性;(3)任何直接涂片/离心制片(细胞切片)为阴性，而细胞切片(直接涂片/离心制片)缺失的样本定义为无效(或丢失)。3种胸腔积液量样本结果齐全才进行分析。

2.1 直接涂片/离心制片 本项研究仅仅包括3种容积胸腔积液样本都进行直接涂片或离心制片的患者。在89例胸腔积液样本中，有65例(73.0%)是阳性。表3是样本量和阳性结果以及3种体积样本量直接涂片/离心制片的灵敏度、特异度、PPV和NPV。＜50和50～100 ml的胸腔积液量，＜50和≥200 ml的胸腔积液量之间的灵敏度和NPV均有显著差异，50～100和≥200 ml之间无显著差异。这3种胸腔积液量之间的特异度和PPV均没有显著差异。

表3 直接涂片/离心制片结果(n=89)

2.2 直接涂片/离心制片联合细胞块切片技术 在59例样本中有45例(76.3%)为阳性。表4为直接涂片/离心制片的3种胸腔积液量的灵敏度、特异度、PPV和NPV。＜50和≥200 ml的胸腔积液量之间的灵敏度和NPV有显著差异，＜50和50～100 ml、50～100和≥200 ml的胸腔积液量之间的灵敏度及NPV则无显著差异。同样，任何容积胸腔积液之间在特异度和PPV方面都没有显著差异。

表4 直接涂片/离心制片联合细胞块切片结果(n=59)

3 讨论

本研究中胸腔积液诊断为恶性的患者肿瘤细胞类型与以往文献报道一致，以肺癌最常见，其次是乳腺癌［2］。恶性胸腔积液患者的预后很差，总体平均寿命约为6月［3］。已有多项研究比较了胸腔穿刺术、穿刺活检以及胸腔镜检查细胞学诊断的灵敏度［5-11，19，20］。部分研究还分析了细胞学样本数量的多少、胸腔积液样本的处理方法，以及细胞学联合活组织检查对于恶性胸腔积液诊断效率的影响［13～16］。但是却极少有人研究涉及恶性胸腔积液的最适诊断量。以往文献［7，17］的建议从2～3 ml到几百毫升不等。通过我院所做的回顾性研究分析结果表明50～100 ml胸腔积液量的直接涂片/离心制片比＜50和≥200 ml有更高的灵敏度和NPV。虽然随着胸腔积液量的增加，诊断的阳性率(灵敏度)有所增加，但是＜50和≥200 ml的胸腔积液量的直接涂片/离心制片的诊断阳性率没有统计学意义。当直接涂片/离心制片联合细胞切片后，仅＜50和≥200 ml的胸腔积液之间的阳性率存在显著差异。

本研究尚存在一定的局限性。这可能与研究对象的筛选(如选择性偏倚)、病理科医生的阅片水平等，均会对研究的观察和结论造成一定影响。目前恶性胸腔积液细胞学诊断的需要量还没有一个最佳界值。由于细胞处于重力梯度的环境中，因此胸腔积液中的细胞分布不均匀，大量胸腔积液送检找到癌细胞的可能性更大。结合我们的研究，如果有可能，我们推荐诊断恶性胸腔积液的需要量为50～100 ml。尤其对于活动受限和长期卧床的患者而又疑似恶性胸腔积液时，这个方法是可行的［18］。

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