早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的相关分析

金晓辉 丁小云

早期胃癌(Early gastric cancer，EGC)指胃癌仅仅浸润至粘膜层及粘膜下层，不论大小和有无淋巴结及远处器官的转移。EGC的5年生存率可达90%以上[1]，明显优于进展期胃癌，目前EGC的治疗仍以D2根治术为主。近年来，内镜黏膜切除术(EMR)、内镜黏膜下层剥离术(ESD)、D0淋巴结清除等微创手术日益增多。对于无淋巴结转移的EGC而言，微创手术也能获得根治，而且可以减少手术创伤，提高患者术后的生活质量[2]，因而，EGC淋巴结转移的准确预测对合理选择治疗方案很重要。现将我院近5a来诊治的99例EGC病例的临床病理特征与淋巴结转移的相关性作一回顾性分析，以期有助于EGC淋巴结转移的预测。

1 资料和方法

1.1 病例资料 我院2004年5月～2009年7月行手术治疗的EGC病例共99例，占同期胃癌手术总数的12.3%(99/806)。手术方式均为D1+或D2根治术，术前均未经化疗和放疗。2004、2005、2006、2007、2008、2009年EGC例数依次为11、15、10、26、21、16例(其中2004、2009年非整年度)，分别占同期胃癌手术数9.8%(11/112)、9.3%(15/161)、7.7%(10/130)、15.6%(26/167)、14.4%(21/146)、17.8%(16/90)。男女比例1.3:1，其中男56例(56.6%)，女43例(43.4%)；中位年龄56岁(32～84岁)，以50～59岁年龄组最多，共46例，占46.5%。

1.2 方法 所有病例在术前均接受常规内镜检查，术后标本常规HE染色，癌灶的定位采用日本研究会制定的三等份分区法，大体分型采用日本胃癌学会制定的分类法，分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型等基本型以及混合型，其中Ⅱ型又分为Ⅱa型、Ⅱb、Ⅱc型3种亚型。组织学类型分为分化良好型(乳头状腺癌、管状腺癌及高中分化腺癌)、分化不良型(低分化腺癌、未分化癌、粘液细胞癌及印戒细胞癌等)。

1.3 统计学处理 数据处理采用SPSS12.0统计软件，淋巴结转移与各临床病理特征关系的单因素分析采用卡方检验，多因素分析采用Logistic回归模型。P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状、体征及辅助检查 本组中约80.1%(80/99)表现为上腹饱胀隐痛，少数因呕血黑便、反酸嗳气、贫血等原因就诊。体格检查常无阳性发现。24.2%(24/99)术前伴贫血；27.3%(27/99)伴大便隐血阳性；除1例CEA达20.94ng/ml、4例CEA、CA19-9或CA72-4略偏高外，其余病例肿瘤指标均正常。胃镜检查疑癌者占63.6%(63/99)，结合活检胃癌诊断率达91.9%(91/99)，其余8例活检病理诊断为中重度异型增生；66.7%(66/99)上腹CT提示胃壁局限性增厚。本组中5例伴其他部位癌肿(非转移性)；7例有癌症家族史。

2.2 肿瘤部位、形态、大小及组织学类型 本组肿瘤主要位于胃下区或中下区，占80.8%(80／99)；胃上区及上中区者占8.1%(8／99)、中区者占11.1%(11／99)，其中1例为多灶性。本组Ⅰ型4例(4.0%)、Ⅱa型3例(3.0%)、Ⅱb型1例(1.0%)、Ⅱc型56例(56.6%)、Ⅲ型11例(11．1%)、复合型24例(24.3%)；以Ⅱc型和复合型为主。肿瘤最大直径＜1.0cm者4例(4.0%)、1～2cm者38例(38.4%)、2～3cm者22例(22.2%)、3～4cm者16例(16.2%)及≥4cm者19例(19.2%)；组织学类型为分化良好型者29例(29.3%，乳头状腺癌1例、管状腺癌1例及高中分化腺癌27例)、分化不良型者62例(62.6%)，低分化腺癌31例、未分化癌2例、粘液细胞癌3例、印戒细胞癌6例及低分化腺癌伴印戒细胞癌20例)，另8例为重度异型增生伴局灶癌变(8.1%)。

2.3 浸润与转移 本组黏膜内癌58例(58.6%)、黏膜下癌41例(41.4%)；伴淋巴结转移者共18例(18.2%)，按照2002年TNM分期，1～6个淋巴结转移(N1)13例，7～15个淋巴结转移(N2)4例，16个以上淋巴结转移(N3)1例。送检淋巴结总数1420枚，平均14.3枚，共发现阳性淋巴结79枚(5.56%)。99例EGC中2例(2.0%)伴远处转移(1例伴肝转移，1例伴卵巢转移)。

2.4 单因素分析结果 各项临床病理特征与淋巴结转移的关系见表1。其中肿瘤大小、浸润深度等2项P＜0.05。

2.5 多因素分析结果 采用Logistic回归分析，以除外混杂因素的影响。结果显示肿瘤大小、浸润深度、组织学类型等是EGC淋巴结转移的危险因素。

3 讨论

3.1 EGC的临床病理特征 日本统计约50%的EGC患者无临床症状[3]，而本组病例绝大多数伴有上腹饱胀隐痛等非特异性症状，这可能与大多数患者在症状出现后才到医院就诊有关。由于我国未能开展类似于日本的大规模筛查，可能有相当一部分无症状EGC患者因未能及时发现而发展为进展期胃癌。绝大多数EGC患者的肿瘤指标正常，无肯定的筛查意义；CT检查主要表现为胃壁局限性增厚，但缺乏特异性，主要用于浸润和转移的评估；所以目前EGC的术前诊断仍然主要依靠内镜活检。因而，临床医师需要提高警惕性，适当放松胃镜检查指征，对于有相关症状来医院就诊者，即可将其纳入筛选。

EGC好发于胃窦、胃角，本组80.8%位于胃窦或胃角。日本国立癌症中心统计显示EGC大体分型以Ⅱc型最多，占78%[4]，本组Ⅱc型占56.6%，较前者低，而Ⅲ型比例高于日本，由于Ⅱc型有向Ⅲ型发展的趋势，因此两组间差异提示日本的胃癌无症状筛查可能有利于更早期胃癌的发现。本组EGC大小以1.0～3.0cm为主(66.7%)，可能是由于小于1.0cm的微小胃癌更容易被漏诊，而大于3.0cm的胃癌多数已发展至进展期。因此内镜检查应注意观察胃窦部、角切迹，不遗漏小范围的黏膜病变，对凹陷性病变、浅表溃疡要特别提高警惕，多部位有目标地进行活检，对组织学检查阴性者可在3～4周内复查，以提高EGC的发现率[5]。

本组粘膜内癌占58.6%，粘膜下癌占41.4%，与日本癌症研究医院的统计结果相近[3]。1990年全国胃癌病理协作组的统计分析显示EGC中分化良好者占58%[6]，本组分化良好者仅占29.3%，是由于本组病例数偏小及样本偏差所致，还是因为EGC的组织学类型已经发生了演变，这需要更大样本的进一步分析。Secondo Folli等[2]综合相关文献资料，得出EGC的淋巴结转移率为10%～42%，平均15%，本组为18.2%。

表1 99例EGC临床病理特征与淋巴结转移的单因素分析

3.2 EGC的临床病理特征与淋巴结转移的相关性 淋巴结转移与否是决定EGC预后的最重要因素，转移淋巴结占淋巴结总数的比例与EGC存活率显著相关[7]。粘膜内癌和粘膜下癌的淋巴结转移率差异显著，粘膜下癌淋巴结转移率高，预后相对较差。黏膜内癌的淋巴结转移率大约2.6%～4.8%，而黏膜下癌可达16.5%～23.6%[8]。本组粘膜下癌淋巴结转移率达31.7%，显著高于粘膜内癌的8.6%，考虑可能与粘膜下层含有丰富的毛细淋巴管有关，粘膜下癌更容易侵犯淋巴管，从而使淋巴结转移率显著增高。EGC肿瘤直径越大，其淋巴结转移率越高。本组大于等于3.0cm的病例中有11例存在淋巴结转移，占31.4%，显著高于小于3.0cm组的10.9%。

Okabayashi等[9]的研究显示EGC淋巴结转移的独立预测因素包括：①粘膜下癌，②直径大于3.5cm，③血管浸润，④淋巴管浸润。Haruta等[10]发现存在淋巴结转移的粘膜内癌病例均伴有溃疡形成，无溃疡形成的粘膜内癌，不管肿瘤大小及组织学类型，均未发现淋巴结转移；粘膜下层浸润深度小于0.5mm的粘膜下癌(sm1)，淋巴结转移率与组织学分化、溃疡形成、淋巴管侵犯密切相关。本组经单因素及多因素分析，均提示浸润深度和肿瘤大小是淋巴结转移的独立预测因素，淋巴结转移的可能性随癌灶增大及浸润加深而增加；多因素分析还提示肿瘤组织学类型是淋巴结转移的危险因素，分化不良型更容易发生淋巴结转移，单因素分析未提示相关性，考虑可能是由于本组病例数较少，存在偏倚；而包括大体分型及脉管浸润在内的其他指标未显示相关性。如果按照Haruta的分层方法进行进一步分析，可能会发现大体类型、脉管浸润等指标与淋巴结转移的相关性。本组5例存在淋巴结转移的粘膜内癌均伴有溃疡形成，也提示大体类型与淋巴结转移可能存在相关性。

Tsukuma等[11]的长期随访结果显示，EGC维持在早期阶段的中位数时间大约是44个月，这就为我们通过随访复查提高EGC的发现率创造了有利的条件。通过扩大筛查范围，加强高危人群的随访，提高内镜医师对EGC的识别能力，完全可以进一步提高我国EGC的发现率。虽然肿瘤大小、浸润深度等临床病理特征可以一定程度上初步评估淋巴结转移与否，但是如果能发现更可靠的评估指标，将有助于EGC患者选择合适的治疗方案，在保证良好预后的前提下，改善患者术后生活质量。

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