美国圣路易斯华盛顿大学Barns-Jewish医院脊柱外科见闻

艾福志，尹庆水，夏 虹，马向阳，刘 坚

美国密苏里州圣路易斯华盛顿大学医学院在国际上享有盛誉，2009年在全美排名第三位，历史上曾产生过17位诺贝尔医学奖得主，其附属的Barns-Jewish医院在全美医院中排名第九位。该院脊柱外科声名显赫，目前拥有多位国际知名的教授，包括现代脊柱侧凸畸形分型的创始人Lawrence G.Lenke，擅长治疗各种脊柱侧凸和/或后凸畸形；科室主任Bridwell教授在脊柱畸形领域造诣颇深，曾担任脊柱外科权威杂志SPINE的副主编；K.Daniel Riew教授是全美惟一颈椎外科研究所的主任，专门诊治各种颈椎疾患。我科自2008年～2009年多次派人前往该院参观访问、进修学习，接触到了很多现代脊柱外科的先进理念、技术和方法。

1 诊疗模式和管理方法

1.1 科学合理、以人为本的诊疗模式

门诊——采用预约挂号制度。美国的医疗体制与中国完全不同，门诊病人首先在社区医生处就诊，根据具体病情与相关医生的秘书联系，预约门诊就诊时间。由秘书先行将患者的个人资料打印整理做好准备，然后由护士安排教授按照预先排好的顺序到各个诊室去看病人。查体、阅片和初步的测量工作首先由跟随教授一起出诊的住院医师完成，因此当教授诊治病人时，各种影像学检查基本完备，教授可以做到有条不紊地确定诊疗方案，不必事必躬亲，从而缩短了患者的候诊时间，提高了诊病的效率。此外，医院非常重视门诊病人，建立了门诊患者资料袋，每个病人的病历资料和影像资料都做到完好齐备，既保证了病人治疗的连续性，又达到了长期随访的目的。

住院——病床周转快，住院时间短。手术病人绝大多数在术前于门诊完成全部的检查项目，预约好手术时间，于手术当日早晨到医院手术室进行手术，术后观察至平稳后，当日即可返回家中。其他后续治疗由社区医生或家庭医生负责，无需特殊处理。行胸腰椎疾患和脊柱侧凸手术的病人其住院时间也很短，除非需分期手术或出现其他不稳定的情况需要留院治疗，一般最多住院3～4 d。手术后病情稍重的病人送入骨科重症监护病房（orthopaedic intensive care unit，OICU）。

手术——手术相关科室协作好，手术效率高。Riew教授平均每个手术日可做3～4台颈椎手术，有时甚至5台，其原因在于麻醉医生和手术医生之间分工合作，配合默契。每台手术安排2个医生，在第一台手术关键步骤完成时，第二台手术的病人已经在另外一个手术间做好麻醉准备，此时，住院医生会去进行第二个病人的手术显露，而当教授完成第一个病人的手术缝合时，第二台手术的病人已做好充分的手术显露，教授可以直接进入主要手术步骤，如此循环往复，在2个手术室之间来回进行，既提高了效率，又保证了质量。麻醉医生技术高超，保障有力，在手术过程中，进入病人体内的静脉药物全部经过专门的仪器进行加温处理，同时应用身体保温装置，监护设备也非常先进完善，从而保证了外科手术的顺利进行。病人通常在做完手术后即刻清醒，自我感觉良好，如无特殊情况均可在短期内出院，其平均住院时间＜4 d。

1.2 先进的医疗仪器和设备

该科仪器先进，设备精良，设施完善。术中配备了O臂机（用于三维CT重建）和核磁共振扫描仪，有助于提高手术精确度，增加手术安全性。OSI骨科专用手术床功能齐备，适用于各种体位的摆放和各种牵引角度的调整等，能进行所有的骨科手术，方便实用，有利于提高手术效率。术者佩戴的头灯以及手术室的无影灯均配有摄像系统，通过手术室内的3部监视器可以从不同角度对每一台手术进行直播和录像，既方便了麻醉医生及手术室人员观察手术进展情况，又便于观摩教学，还有利于病人手术资料的记录和保存。

1.3 融洽的医患关系

医生工作时间很长，每天早晨6：30上班，经常工作到晚上22：00才下班。他们也非常有敬业精神，责任心强，服务态度非常好。例如，医生在门诊对病人进行诊疗时，会对患者提出的所有问题给予耐心细致地解答，直到病人满意为止。这也使病人感受到医生对自己的病情非常重视，因此更加信任医院，信任医生，医患关系非常和谐融洽。在美国，病人的隐私权受法律保护，并有专门的机构进行监督管理。病人的所有信息，除与治疗相关的医务人员外，不能透露给任何其他人员，否则会受到处罚甚至追究法律责任。

1.4 灵活多样的早交班形式

科室内每周固定几天早上6:30进行早交班，形式灵活多样，内容也不尽相同，如X线片讨论、病例讨论、复杂病例讨论（complex case conference）、新文章学习（Journal club）等。其中复杂病例讨论和新文章学习尤其值得我们学习和借鉴。复杂病例讨论以临床实践教学为目的，旨在提高大家的临床思维能力和诊疗水平。每个教授选择近期内具有代表性的复杂病例，组织全科人员进行讨论。诚然，有时也会出现结论不完全正确的情况，教学相长，这对出题者本人也是一个再学习和提高的过程。新文章学习则是由科里的住院医师从最新发行的有关脊柱外科领域的权威杂志如SPINE、JBJS之中找出有学术价值的文章进行全科讨论，一方面了解和掌握脊柱外科最新最前沿的观念、成果、技术、信息，另一方面可以通过讨论和学习总结提高，拓展思维，从而更好地指导临床实践。

1.5 严格的职业暴露防护措施

医务人员进入手术间后，除了戴口罩和帽子外，都必须佩戴一次性眼镜。除了出于无菌的考虑之外，更重要的是为了保护医务人员的身体健康和生命安全，一旦由于术者操作时血液溅出而误入周围医务人员的眼睛，就极有可能因职业暴露而导致医源性感染，如果这种情况真的发生，医院必将付出很大的代价。

2 手术技术

该科较为突出的手术包括脊柱侧凸矫形与颈椎手术，主要包括以下几种技术：

2.1 脊柱侧凸和后凸矫形术

针对不同的侧凸和后凸情况，主要采用以下几种方法进行矫形，其辅助矫形技术为体内弯棒技术，一般不采用旋棒技术。

2.1.1 全椎体切除截骨矫形术（vertebral column resection，VCR）：是重度脊柱侧凸和后凸矫形经常采用的技术（图1）。

2.1.2 Smith-Peterson截骨术（Smith-Peterson os-teotomy，SPO）：切除双侧上、下关节突和椎板相对缘，常联合应用于多个节段，适用于矫正脊柱侧弯合并后凸、休门氏病等各种脊柱后凸畸形的手术治疗（图2）。

图1 VCR技术

图2 SPO技术

2.1.3 经椎弓根椎体截骨术（pedical subtraction osteotomy，PSO）：即经椎弓根椎体的“V”形截骨，为矫正脊柱后凸畸形的手术方法（图3）。

2.1.4 脊柱侧弯矫形器（vertebral column manipulator，VCM）：是针对青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）矫形手术所设计的一种矫形器械（国内已有此种器械），可以去除脊柱的旋转，使AIS的矫形效果更为理想（图4）。

2.1.5 术中脊髓功能监测（spinal cord monitor，SCM）：主要包括体感诱发电位、运动诱发电位及脊髓诱发电位等，其目的是为了保证脊柱矫形手术的顺利进行。在矫形过程中有可能发生脊髓损伤，畸形越严重，手术时发生损伤的概率相对越大，运用椎弓根电刺激结合术中O臂机，可确定椎弓根钉是否突破椎弓根壁，从而确保固定的安全。

2.2 颈椎前后路手术

该科最常应用的颈椎前后路手术包括颈前路单节段或多节段减压植骨内固定术、颈人工椎间盘置换术、颈后路单开门椎管成形内固定术、颈后路椎间孔减压植骨融合内固定术、颈椎后路单纯椎间盘髓核切除术以及各种颈椎术后复杂病例的翻修手术等等。所有的颈椎手术均在显微镜下进行，操作更为精细，也更加安全有效。该科的特色技术主要有：

2.2.1 颈后路单开门椎管成形内固定术：后路C3椎板切除，C7椎板头侧部分切除，保留附着于C7的肌肉，C4～C6采用枢法模的Centerpiece微型钛板固定。该术式经随访证实可大大减少以往常规单开门手术所致颈肩部轴性痛的发生率。目前我科已常规采用此种方法，疗效满意。

图3 PSO技术

图4 VCM技术

图5 椎体次全切时，减压呈“工”字形，底部完全显露颈神经根

图6 微创颈椎后路单纯椎间盘髓核切除术

图7 复杂颈椎后凸畸形的PSO手术

2.2.2 行颈前路减压时完全切除外侧椎体间的连接（包括钩椎关节），使神经根彻底松解减压（图5）。手术操作以高速磨钻为主，基本不使用枪钳，绝大多数情况下保留后纵韧带，仅在髓核脱入后纵韧带后方时才切除后纵韧带。

2.2.3 微创颈椎后路单纯椎间盘髓核切除术：以往针对后外侧型颈椎间盘突出症患者，一般采用颈前路椎间盘切除植骨融合术，通常融合一个节段。该术式采用后方入路，切口约2 cm，通过微创通道，在显微镜下切除相邻椎板的外侧部和侧块的内侧部，显露颈神经根，轻柔牵开脊髓和神经根后，切除脱出的髓核及残留于腹侧椎体间的椎间盘髓核，无需内固定，类似于腰椎后路微创椎间盘髓核切除术（图6）。

2.2.4 复杂颈椎后凸畸形的PSO手术：采用后路截骨矫形技术治疗颈椎和上胸椎的严重后凸畸形，难度高，效果好（图7）。手术方法与胸腰椎的PSO手术类似。

总之，在Barns-Jewish医院脊柱外科的学习访问使我们受益匪浅，感触良多，该科以人为本的管理模式、先进的脊柱外科理念、精湛的手术技巧以及医生们的敬业精神都给我们留下了极为深刻的印象。目前，我国的脊柱外科学发展迅猛，但仍与先进国家存在差距，我们的脊柱外科医生应紧跟国际脊柱外科发展的步伐，加强国内外学术交流，相互学习借鉴，只有这样，才能使国内脊柱外科的整体水平得到提高。