重型颅脑损伤并发症的预防及救治

周志彬

（广东省佛山市顺德区北滘医院，广东佛山 528000）

随着社会的高速发展和现代化产品的大量应用，交通、矿产、建筑等行业的机动化对人类造成的间接或直接的伤害高居不下，颅脑损伤的发生率呈逐年上升的趋势，其并发症多，致残率高，死亡率非常高。近年临床工作者针对其并发症做了大量研究，取得了许多成果，现将我院近年来有关重型颅脑损伤患者并发症的防治进展归纳如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2000年3月～2007年3月收治重型颅脑损伤患者210例，男性163例，女性47例；年龄最大67岁，最小7岁，平均37岁。其中，急性硬膜下血肿42例，亚急性硬膜下血肿9例，硬膜外血肿34例，脑挫裂伤11例，脑挫裂伤并脑实质内血肿14例，脑室内血肿41例，开放性颅脑损伤17例，弥漫性轴索损伤7例，蛛网膜下腔出血17例，脑干损伤18例。

1.2 并发症及防治措施

1.2.1 上消化道出血 上消化道出血因颅脑损伤后交感-肾上腺系统活动增加，体内儿茶酚胺分泌增多，胃黏膜血管强烈收缩，导致胃黏膜损害，大量使用皮质激素也可诱发。除输血补充血容量、停用激素外，还应暂禁食。治疗以质子泵抑制剂奥美拉唑（洛赛克）40 mg静脉注射，每8～12小时1次，直至出血停止，然后用H2受体拮抗剂雷尼替丁0.4 g或西咪替丁（甲氰咪呱）0.8 g静脉滴注，每天 1次，连续 3～5 d。预防：密切观察患者有无呃逆、腹胀、呕吐、呕血、便血等[1]。

1.2.2 食管反流 ①选择管径适宜的胃管。②管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳、憋气，使腹内压增高，引起反流。痰液过多者需随时吸痰。③管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡度的作用可防止反流。④翻身应在管饲前进行，以免因搬动患者时胃受机械刺激而引起反流。⑤昏迷患者因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，管饲应缓慢逐步开始。⑥出现反流时，应尽快吸尽气道及口鼻内反流物。同时暂停管饲，记录反流量，并行气管切开和口腔护理。

1.2.3 高糖血症 重型颅脑损伤患者的高血糖症与颅脑损伤的应激反应有关。一方面，过于强调伤后营养补充，使其配方中呈高糖成分；另一方面，机体由于应激反应，肾上腺素水平增高，代谢加快，血糖增高。预防：按时进行血糖、尿糖测量，密切观察其变化；避免各种影响因素；掌握胰岛素静脉滴入浓度，每500 ml液体中不超过12 U，滴速小于60滴/min，饮食的质与量稳定后每周测1次。

1.2.4 高热 为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道、泌尿系统或颅内感染等所致。高热造成脑组织相对低氧，加重脑的损害，故需采取积极降温措施。常用物理降温法有冰帽，或头、颈、腋、腹股沟等处放置冰袋或敷冰毛巾等。如体温过高物理降温无效或引起寒战时，需采用冬眠疗法。常用氯丙嗪及异丙嗪各25 mg或50 mg肌注或静脉慢注，用药20 min后开始物理降温，保持直肠温度36℃左右，依照有无寒战及患者对药物的耐受性，可每4～6小时重复用药，定时测体温并观察全身情况。

1.2.5 继发性脑损伤 继发性脑损伤是重型颅脑损伤术后的严重并发症，如处理不及时可危及生命或造成不可逆的脑损伤。早期发现并及时处理是防治的关键，伤后2～3 d当伤情趋于稳定后，为解除头痛，可每日或隔日做腰椎穿刺，放出适量血性脑脊液，直至脑脊液清亮为止。受伤早期当颅内血肿不能排除，或颅内压明显增高时，禁忌做腰椎穿刺，以免促使脑疝形成或加重脑疝。预防除密切观察意识、瞳孔变化外，颅内压监测是重要手段。颅内压监测能持续、准确地评估患者的临床情况并提示预后，当颅内压≥5.3 kPa时，病死率显著增加，当颅内压≥8.0 kPa且药物难以控制时，死亡几乎不可避免。

1.2.6 尿崩症 为蝶鞍区附近病变或损伤造成视上核到垂体后叶的纤维束损伤或下丘脑受损所致，尿量每天＞4000 ml，尿比重＜1.005。给予垂体后叶素首次2.5～5.0 U皮下注射，记录每小时尿量，如超过200 ml/h时，追加1次用药。也可采用醋酸去氨加压素静脉注射、口服或鼻滴剂，较长时间不愈者，可肌注长效的鞣酸加压素油剂。尿量增多期间，须注意补钾（按每1000 ml尿量补充1 g氯化钾计算），定时监测血电解质。意识清楚的患者因口渴能自行饮水补充，昏迷患者则需根据每小时尿量调整静脉或鼻饲的补液量。

1.2.7 外伤性癫痫 任何部位的脑损伤均可发生癫痫，但以大脑皮层运动区、额叶、顶叶皮层区受损发生率最高。早期（伤后1个月以内）癫痫发作的原因常是颅骨凹陷性骨折、蛛网膜下腔出血、颅内血肿和脑挫裂伤等；晚期癫痫（伤后1个月以上）发作主要由脑瘢痕、脑萎缩、脑内囊肿、蛛网膜炎、感染及异物等引起[2]。苯妥英钠每次0.1 g、每天3次用于预防发作，癫痫发作时用地西泮（安定）10～20 mg静脉缓慢注射，如未能制止抽搐，需再重复注射，直至制止抽搐，然后将地西泮加入10%葡萄糖溶液内静脉滴注，每天用量不超过100 mg，连续3 d。预防：患者睡眠充足，非治疗需要不打扰患者睡眠。关心体贴患者，避免患者情绪激动。按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。保暖，防止感冒。禁辛辣、刺激、兴奋性食物和药物。

1.2.8 肺部感染 重型颅脑损伤后因肺实质多有瘀血、水肿、吞咽、咳嗽反射减弱或消失致误吸、气道内分泌物不能排除，加上侵入性操作和机体免疫力下降等因素，极易并发肺部感染，是最常见的并发症，严重肺部感染可导致呼吸功能不全，诱发多器官功能衰竭。有效清理呼吸道是防治肺部感染的重点。气管切开后呼吸道与外界相通，正确护理气管切开及其他管道，气管内导管消毒，每4～6小时1次；吸痰时注意无菌操作。

1.2.9 弥散性血管内凝血 为继发于脑损伤后的凝血异常。其原因是脑组织中富含凝血激酶，外伤后释放入血，激活凝血系统[3]。由于血小板的异常聚积，可使脑皮层、基底节、白质内以及脑干等处小血管发生血栓，随后又因纤维蛋白原溶解而引起继发出血。血管内凝血需依靠实验室检查才能诊断，即血小板减少、纤维蛋白原降低及凝血酶原时间延长。一旦发生，应在积极治疗颅脑损伤的同时，输新鲜血液，补充凝血因子及血小板。重症则应尽早施行过度换气、大剂量激素，并在颅内压监护下进行脱水治疗。采用低分子右旋糖酐（Dex tranum-40）0.5 g/（kg·d）静脉滴注施行等容量或高容量血液稀释疗法，维持血液黏度在最适红细胞压积值水平，以减轻脑水肿及脑继发性损害。

2 结果

210例重型颅脑损伤患者入院后出现并发症的情况见表1。本资料中210例患者治疗后出现并发症，其中21例死亡，病死率为11.43%。

表1 210例重型颅脑损伤患者并发症情况（例）

3 讨论

颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤。根据格拉斯哥昏迷记分法确定：伤后昏迷6 h以上或再次昏迷者为重型颅脑损伤。重型颅脑损伤是神经外科常见的急症，占脑损伤的13%～21%，其特点为病情危重且复杂多变、并发症多、病死率高，提高颅脑损伤患者治愈率的关键在于尽早治疗和减少并发症的发生[4-6]，这样才能提高抢救成功率，降低致残率和病死率。重型颅脑损伤术后并发症很多，多数患者死于并发症，所以并发症的预防和治疗具有很重要的意义。

[1]张小鹏.严重脑损伤后的急性上消化道病变[J].国外医学:神经病学神经外科学分册,1992,19(1):38.

[2]易声禹,只达石.颅脑损伤诊治[M].北京:人民卫生出版社,2000:80,121.

[3]刘明铎.实用颅脑损伤学[M].北京:人民军医出版社,1992:236,492.

[4]高立达.近代头部损伤的若干临床问题[C].成都:成都军区总医院,1990:188,206.

[5]倪维旺,李艳凤.老年人颅脑损伤的临床诊治分析[J].中国当代医药,2009,16(17):193,197.

[6]朱桂彩.重型颅脑损伤病人的观察与护理[J].中国当代医药,2009,16(12):95-96.