130例舒张性心力衰竭临床诊治分析

祁家祥，尚晨阳

（河南省平顶山市第一人民医院心内科，河南平顶山 467000）

舒张性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）是一组具有心力衰竭症状和体征，射血分数正常或轻度受损而舒张功能异常的临床综合征[1]，往往发生于收缩性心力衰竭之前或与之同时存在，已成为临床的独立疾病，约占心力衰竭的1/3。为探讨DHF病因、机制、临床特征及其诊治，现对我院2004年12月～2009年1月收治的130例DHF患者进行总结性分析，结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组130例患者入院后行血糖、血脂、胸片、冠状动脉造影及心脏多普勒超声等检查，均符合欧洲心脏病协会1998年制订的DHF诊疗标准[2]，同时具备以下3点：①有充血性心力衰竭的症状或体征；②有左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据；③左室收缩功能正常或轻微减低，LVEF≥45%。 其中，男79例，女 51例；年龄 44～83岁，平均65.5岁；按NYHA标准进行心功能分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级58例，Ⅳ级27例。

1.2 临床表现

劳力性呼吸困难130例、夜间阵发性呼吸困难38例、端坐呼吸33例、胸闷79例、心悸90例、典型心绞痛发作36例。窦性心动过速78例、快室率房颤10例、颈静脉怒张46例、双下肢水肿16例、双肺湿啰音84例、出现第3或第4心音15例。

1.3 治疗方法

所有患者均给予休息、吸氧、镇静、安眠、限盐、限水等一般治疗。根据病因、临床特点及相关实验室检查酌情选用β受体阻滞剂97例，血管紧张素转换酶抑制剂89例，钙离子拮抗剂84例，利尿剂71例，硝酸酯类60例。130例患者平均治疗 25 d，血压稳定在（110～140）/（60～90） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率控制在 60～80 次/min。

1.4 疗效判断标准

显效：心功能改善2级，心悸、胸闷、气促、乏力、体力活动等症状体征明显好转；有效：心功能改善1级，症状、体征好转；无效：心功能无改善，病情恶化或死亡。

2 结果

本组130例DHF患者经以上治疗后，总有效率为91.54%。具体数据见表1。

表1 130例DHF患者的临床疗效[n（%）]

3 讨论

DHF是由于舒张期心室主动舒张能力受损，心搏量降低，左心室舒张末压升高而发生的心力衰竭。DHF多见于高血压、扩张型心肌病、冠状动脉疾病、肥厚型心肌病及继发性心肌病，以心肌显著肥厚、心腔大小正常、左心室射血分数正常及左心室舒张期充盈减少为临床特征[1]。

DHF的主要发病机制是舒张早期前、后负荷异常，心脏结构改变，心肌Ca2+代谢及心肌能量代谢异常以及神经内分泌激活的参与等[3]。动物及临床研究表明，冠心病患者，尤其是在心肌缺血发作时，心脏收缩和舒张功能均发生异常，且舒张功能障碍可发生在症状和心电改变之前。心肌舒张是能量依赖性过程，当心肌缺血时，能量供应减少，提供肌浆网钙泵活动所需要的能量ATP减少，从肌浆中摄取Ca2+速度减慢，故肌浆中Ca2+浓度下降，心肌去收缩活动延缓，导致舒张速度减慢，时间延长。心肌缺血时，肌纤维肿胀，弹性回伸力减弱，且局部室壁运动的不同步，导致舒张早期的节段性非同步充盈。这些因素导致左室舒张功能障碍[4]。

DHF的临床诊断较为困难，目前尚无统一的诊断标准[3]。仅仅根据病史、体格检查、心电图和胸片很难与SHF相鉴别。1998年欧洲心脏病学会心衰研究组提出，DHF的诊断必须同时具备三个条件：①有充血性心力衰竭的症状或体征；②有左室松弛、充盈、舒张期扩张度降低或僵硬度异常的证据；③左室收缩功能正常或轻微减低，LVEF≥45%。由于目前基层医院缺乏导管检测条件，故超声检查是诊断和筛查DHF的主要手段。

DHF的治疗原则是[5-6]：寻找和治疗DHF的基本病因，如高血压病所引起的DHF，通过积极降压后往往能收到良好的疗效；通过限盐、限水、利尿、硝酸酯减少回流等降低肺静脉压；维持窦性心律和心房收缩；维持适宜的心室率和心室充盈时间；可用钙拮抗剂等改善心室舒张早期充盈；混合性心衰，在利尿的基础上以负性肌力的钙拮抗剂为首选；如血流动力学稳定，以ACEI、ARB和β受体阻滞剂为首选；如血流动力学不稳定，以环磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制剂为首选；慎用洋地黄类药物。

β受体阻滞剂、ACEI或ARB可作为DHF治疗的主要药物，可降低心肌耗氧及交感神经兴奋性，降低后负荷，延缓心室重构，改善心肌缺血，从而达到改善舒张功能的效果；钙离子拮抗剂不能用于SHF，但对DHF有效，可使进入细胞的Ca2+减少，降低心肌耗氧及室壁张力，从而改善心脏主动舒张功能；应用利尿剂可降低肺毛细血管和左房压力，改善呼吸困难症状；硝酸酯类药物可扩张静脉，减少中心血容量及左室舒张末压[7]。本组130例DHF患者经确诊后，即按上述原则用药，总有效率为91.54%，疗效满意。

总之，在心力衰竭的防治中，应加强DHF的预防，提高诊断水平，才能改善患者预后。病因预防及抗心室重塑治疗对DHF的防治至关重要。

[1]王志军.舒张性心力衰竭的研究进展[J].中日友好医院学报,2006,20(5):302-304.

[2]European Study Group on Diastolic Heart Failure.How to diangnose diastolic heart failure[J].Eur Heart J,1998,19(7):990-1003.

[3]周裔忠.舒张性心力衰竭诊断与治疗的进展[J].中华心血管病杂志，2004，32(5):478-480.

[4]吕勇.舒张功能不全性心力衰竭53例临床分析[J].青岛医药卫生，2005，37（5）:333-334.

[5]冷文修.老年舒张性心力衰竭发病机制研究进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2005，7(2):141-142.

[6]石保建.85例舒张性心力衰竭临床分析[J].中国现代医生,2009,47(24):250-251.

[7]Piccini JP,Klein L,Gheorghiade M,et al.New insights into diastolic heart failure：role of diabetes mellitus[J].Am J Med,2004,116(Suppl 5A):64-75.