儿童前臂双骨折的中西医结合治疗

杨东亮，黄 黎，王理德

（广东省江门市新会区中医院，广东江门 529100）

尺桡骨双骨折较为常见，约占全身骨折的6%，儿童及青少年占多数，儿童中多数骨折后只是青枝骨折，对于明显移位的患者常行手法复位。本组选择2001年2月～2008年5月我院收治的76例闭合性前臂双骨折患儿，其中，60例行手法复位，小夹板或石膏托外固定；16例直接行手术治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共76例，其中，男60例，女16例；年龄5～12岁；跌倒65例，坠落4例，挤压伤1例，直接暴力打击伤6例。手法复位的60例中，就诊时间＜10 h 52例，＞10 h且＜24 h 7例，伤后超过24 h就诊1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 患儿均在2 d内在臂从神经阻滞麻醉下整复，这样使患儿完全无痛，肌肉放松，便于复位，患儿采用仰卧位，肩关节外展90°，肘关节屈曲90°，如此可使前臂肌肉张力一致。在牵引对抗牵引下纠正骨折重叠成角及旋转移位，手法整复侧方移位。每个步骤均要注意两点：第一点是要注意两侧骨折端骨间膜的作用，要及时行手法使两侧骨端分开，才有利于骨折端移位的整复对位；第二点是牵引时骨折远端应保持在近骨折端相同的旋转方位上，再开始复位。

1.2.2 具体手法方式与骨折类型及部位有密切关系：①桡尺骨上1/3骨折者，因尺骨位于皮下，能触摸清楚，可先整复尺骨骨折的移位；若下1/3部位骨折，因桡骨下段较粗，位于皮下，可先整复桡骨；②桡尺骨干双骨折，因肌肉及骨间膜的牵拉，骨折移位复杂，应该详细观察X线照片，不难发现移位尤其是旋转移位的机制，便于制订方案，力争一次成功；③整复时要让肘关节保持屈曲位，这样肱二头肌和旋前圆肌松弛，利于骨折的整复；④先整复稳定骨折，再整复不稳定骨折，例如2处骨折中，一个为横断骨折，另一个为斜形骨折，应先整复横断骨折，可作为支柱，后整复斜形骨折，这样整复就比较容易；⑤前臂因有旋转肌群、肱二头肌和骨间膜的存在，所以前臂具有旋转的独特功能，骨折也有轻重不同的旋转移位，整复是要充分纠正这一点。手法复位后使用前臂4块夹板固定，要合理使用分骨垫，注意血运，屈肘90°，三角巾悬吊于胸前，前臂原则上保持中立位，上1/3骨折前臂可放置稍旋后位。应用石膏托外固定时，前臂中段以下骨折可使用“U”形石膏夹，前臂中段以上骨折可使用长臂石膏前后托，在石膏凝固前，尺桡骨骨间掌背侧以手指指腹塑形，使呈双凹状，起到分骨的作用。

1.2.3 直接手术治疗的16例中，14例双钢板螺丝钉固定，1例桡骨钢板螺丝钉加尺骨克氏针固定，1例双克氏针内固定。

1.2.4 疗效评定：按王崇武等的随访效果标准，分为优、良、可、差四个等级，具体标准如下，①优：解剖或近解剖对位（移位不超过骨皮质，不成角或成角在5°以内）。②良：对位1/2以上（干骺端在3/4以上），对线成角在5°以内，无旋转移位。③可：对位在1/2～1/3之间，成角在5°以内，无明显旋转畸形。④差：未达以上标准，需改为手术治疗。

1.3 统计学方法

采用Ridit分析及χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

复位评定优22例，良28例，可4例，差6例。其中有6例发生再移位，经二次复位成功，成功率为90%，骨折愈合时间为33～50 d。6例手法复位不成功，手术切开复位钢板螺丝钉内固定，愈合时间为80～102 d，经随访1年以上，复位成功组54例的随访结果显示，功能评定为优49例，良3例，可2例。直接手术治疗的16例中，14例愈合时间为80～160 d，平均7～12个月取出内固定物；1例伤后就诊时间长，造成前臂肌间隔综合征，行手术切开减压加克氏针内固定，二期植皮，术后半年骨折愈合；1例尺骨骨不连，需再次手术重新内固定加植骨术，术后1年愈合。两组总优良率经Ridit分析，差异有统计学意义（P<0.05），早期手法治疗效果优于手术治疗。结果见表1。

表1 两种方法治疗小儿前臂双骨折疗效统计（例）

3 讨论

保守治疗成年人前臂骨折困难较多，其结果也并不理想。因此，多数学者的观点是：对成年人前臂双骨折的治疗应持积极手术态度。儿童骨折很多时候会波及干骺端，手术治疗难免会损伤骨骺，严重影响骨骼的生长发育，甚至致残。另外，骨干骨折使用手术切复内固定者愈合明显慢，只是因为手术引起骨皮质血运的破坏，使骨皮质萎缩，这种破坏修复往往需要5～6周。如果不是因为骨折旋转过多难于纠正，笔者不主张手术治疗，因为儿童前臂双骨折的复位手法较成年人简单，且通常为青枝骨折，手法复位成功率也远比成年人高得多，复位外固定后骨痂生长较快。

前臂双骨折移位情况复杂，其中又以旋转移位为难点，手法复位前认真研究X线片及询问受伤机制非常重要，它能帮助分析骨折移位路径和移位具体现状，可以很好地指导建立手法复位方案。复位力求一次成功，因为多次复位容易造成重要神经血管的损伤及骨化性肌炎的形成，对患儿有可能造成肢体的不可逆损伤。复位外固定后密切观察肢端血运及感觉情况，避免出现前臂肌间隔综合征。早期指导患儿正确地进行功能锻炼，便于消肿，促进康复。

本组仍有16例直接行手术治疗，是因为骨折为上1/3桡骨旋后大于40°，旋转难以纠正，儿童因肥胖触摸欠佳，或是呈粉碎性多段骨折不稳定性，对于这些情况，早期采用手术内固定效果较好。中西医结合治疗儿童前臂双骨折起到了很好的互补作用。

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