咳嗽变异型哮喘60例诊治分析

刘志威

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞和气道上皮细胞等)及其细胞组分参与的气道慢性炎症疾患。其典型的临床症状为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽[1]。咳嗽变异型哮喘(cough variant asthma，CVA)是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性[2]。由于CVA症状较少，临床表现不典型，常规的检查不能发现异常，所以易误诊而延误治疗。本文选择2009年2月至2010年1月来广州市番禺区新造医院诊治的60例CVA患者，采用雾化吸入低分子肝素钙等治疗措施，取得满意效果，现将诊治体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月至2010年1月在广州市番禺区新造医院治疗的CVA患者60例。所有病例均符合中华医学会呼吸分会修订的哮喘诊断标准：①慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；②支气管激发试验阳性或支气管舒张试验阳性、呼气峰流速(PEF)昼夜变异率＞20%；③支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽[3]。随机分为两组：对照组和观察组。对照组30例，男16例，女14例，年龄16～65岁，平均年龄（47.3±6.2）岁，病程1个月～2年；观察组30例，男15例，女15例，年龄15～67岁，平均年龄（48.5±5.8）岁，病程1个月～3年。两组的性别、年龄和病程等资料无统计学差异，具有可比性[3]。

1.2 临床表现及误诊情况

病程最短1个月，最长3年。一年四季均有发病，但以冬季发病为多。所有病例以咳嗽为主要的临床症状，表现为慢性持续性干咳60例(100% )，多以夜间和清晨咳嗽为主，咯痰少，无发热。运动后咳嗽加重13例(21.7%)，吸入冷空气后咳嗽加重27例(45.0%)。抗生素治疗2周以上60例(100%)。肺部听诊呼吸音清晰49例(81.7%)，呼吸音粗糙或有少量哮鸣音12例(20.0%)。无过敏史55例(91.7%)，有过敏史5例(9.3%)[4]。误诊为急慢性支气管炎36例，上呼吸道感染10例，慢性咽喉炎9例，支气管内膜结核5例。60例均在确诊前反复应用2～4种抗生素及止咳药物治疗效果不佳[5]。

1.3 治疗方法

对照组：给予舒利迭(丙酸氟替卡松/沙美特罗，葛兰素公司生产)250μg，2次/d吸入，咳嗽消失后继续维持治疗3个月后减量为250μg，1次/d吸入，3个月为一阶梯[6]。每次吸药后清水漱口，合并过敏性鼻炎者给予辅舒良喷鼻；舒弗美（茶碱缓释片，广州迈特兴华制药厂有限公司生产）0.2g，2次/d口服。观察组：在对照组治疗的基础上，雾化吸入低分子肝素钙(山东正大福瑞达制药有限公司生产)2 000IU+生理盐水20mL雾化吸入，2次/d。疗程2周。

1.4 疗效判定标准

根据文献[7]标准进行疗效判定。①临床疗效:临床控制：咳嗽症状消失；显效：咳嗽症状明显好转；好转：咳嗽症状有好转；无效：咳嗽症状无好转或加重。②肺功能疗效：显效：FEV1或PEFR增值30%以上；好转： FEV1或PEFR增值10%～30%；无效： FEV1或PEFR增值＜10%。

1.5 统计学处理

应用SPSS12.0统计软件包统计数据，计数资料以χ2处理，计量资料采用t检验，以P＜0.05作为有统计学差异的标准。

2 结 果

2.1 两组患者治疗后哮喘疗效的比较

见表1。

表1 两组患者哮喘疗效的比较（例/%）

2.2 两组患者治疗后肺功能疗效比较

见表2。

表2 两组患者治疗后肺功能疗效比较（例/%）

3 讨 论

CVA是由Irwin于1981年首次提出的概念，此后又有其他名称如咳嗽型哮喘（cough-type asthma）、隐匿型哮喘（hidden asthma）。CVA是哮喘的一种潜在形式，仅表现长期顽固性干咳，尤以夜间为甚，无发作性呼吸困难，肺部听诊无哮鸣音，经多种抗生素治疗无效，支气管舒张剂及肾上腺皮质激素治疗可使咳嗽症状缓解，故被称为咳嗽变异型哮喘。由于其本质是支气管哮喘，基本病变为气道慢性炎症，由变应原或其他诱因所引起，所以治疗上与支气管哮喘的原则相同，首选药为糖皮质激素与支气管扩张剂[8]。

CVA的发病机制尚不十分清楚，目前大多数学者认为CVA与典型哮喘发病机制相似，是一种包括嗜酸粒细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症CRD，也涉及到由IgE介导的变态反应性炎症过程，另外神经源性气道炎症（主要由肺内感觉神经末梢C类纤维分泌的神经肽类物质介导）也参与CVA发病。CVA的另一个重要特征是气道高反应性，也会出现气道重塑，表现为气道上皮下层比正常人增厚约1.5倍，但增厚程度较典型哮喘轻[9]。

吸入疗法可使吸入的药物直接作用于呼吸道黏膜或黏膜下受体，直接发挥局部及整体的药理作用比经口服或全身给药见效快、药量少、疗效高、不良反应少，是一种很好的给药途径[10]。肝素在治疗哮喘方面的作用机制，主要是抑制肥大细胞释放生物活性介质。Ahmed等研究发现，肝素抑制抗原引起的气道反应性增高是由于肝素抑制肥大细胞内质网上的1，4，5-三磷酸肌醇(Insp3)受体介导的肥大细胞内Ca2+增多，阻止释放生物活性介质的脱颗粒作用而发生；调节机体的免疫功能，消除气道高反应性；促进脂蛋白酯酶释放而稀释痰液，有利于痰栓排除，畅通气道；降低血液黏度、加速血流、改善外周循环，有利于症状的控制和病程的缩短。

本研究采用雾化吸入低分子肝素钙、糖皮质激素，口服支气管舒张剂等治疗，观察对CVA患者的临床疗效。结果显示观察组的哮喘控制总有效率达93.3%，明显高于对照组（56.7%）；观察组肺功能改善情况（总有效率80.0%）明显优于对照组（总有效率60.0%）。提示在常规治疗的基础上，雾化吸入低分子肝素钙可以进一步抑制气道高反应性和改善肺功能。雾化吸入使绝大多数肝素贮存在血管内皮细胞中，仅少量吸收入血，所以较皮下或静脉给药而引起的出血等不良反应减少，本研究中未发现有明显的不良反应，提示此种疗法的安全性较好。

[1]陈晖.咳嗽变异型哮喘36例诊治报告[J].陕西医学杂志,2008,37(5):625.

[2]荣军,宫立凤.21例咳嗽变异型哮喘诊治体会[J].中国现代药物应用,2007,1(4):44-45.

[3]张二辉,秦文婧,冯志军,等.咳嗽变异型哮喘59例诊治分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(36):8930-8931.

[4]王良辉,谢伟民,林东恒.咳嗽变异型哮喘(CVA)73例诊治体会[J].临床和实验医学杂志,2006,5(12):1942.

[5]赵菊萍,赵立群.咳嗽变异型哮喘36例临床分析[J].陕西医学杂志,2003,32(4):320-322.

[6]马丙兰,于玲,李振华.32例咳嗽变异型哮喘诊治体会[J].实用诊断与治疗杂志,2007,21(10):786-787.

[7]张业清.低分子肝素钙雾化吸入治疗咳嗽变异型哮喘疗效观察[J].临床荟萃,2001,16(12):556.

[8]杨素英.咳嗽变异型哮喘33例诊治体会[J].现代中西医结合杂志,2005,14(3):357.

[9]祝筱姬.咳嗽变异型哮喘的诊治进展[J].实用医药杂志,2005,22(4):368.

[10]闫怀江,赵彦华.咳嗽变异型哮喘40例诊治体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(1):50-51.