经皮旋转扩张气管切开术在危重患者中的应用

刘建雄 彭祝军 刘禄清 梅 徽

2008年3月至2009年8月湘南学院附属医院对37例ICU具有气管切开适应证而无禁忌证的危重患者在床边无内镜引导下施行经皮旋转扩张气管切开术（Percutwist），并与传统的外科手术（ST）相比，取得满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

74例有气管切开适应证的危重患者随机分成两组，即Percutwist组和ST组，每组37例。Percutwist组：男25例，女12例，年龄17～78岁，平均46.8岁。心跳呼吸骤停2例，慢性阻塞性肺病8例，复合伤8例，创伤性休克7例，颅脑外伤5例，高血压性脑出血3例，感染中毒性休克2例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）2例。ST组：男26例，女11例，年龄19～72岁，平均47.3岁。心跳呼吸骤停2例，颅脑外伤9例，复合伤6例，ARDS 1例，创伤性休克7例，高血压性脑出血4例，慢性阻塞性肺病及重症肺炎7例，有机磷农药中毒1例。两组一般情况比较差异无统计学意义。

1.2 方法

Percutwist组由ICU医师操作，采用德国RUSCH公司生产的7.0或8.0 Percutwist单步经皮旋转气管切开插管组套。该组套主要包括带套管的穿刺针、J形导丝、旋转扩张器、内径7.0或8.0mm的气管套管和与之配套的插入器等，其中旋转扩张器和插入器均为中空，导丝可以插入其中。具体步骤：①患者平卧位，垫高肩部，充分暴露颈部，选择2、3或3、4气管软骨环之间正中为穿刺点，局部常规消毒铺巾，用2%利多卡因行局部浸润麻醉，在穿刺点作一1.0cm左右横行皮肤切口，用纱布压迫控制少量渗血，有气管插管的吸净痰液后将其退至距门齿16～18cm处；②操作者在患者右侧，左手确认穿刺位置并固定气管，同时扶持穿刺针下段，右手持带有塑料套管并抽有利多卡因的穿刺针，小鱼际以胸骨附近为支点，双手配合刺入气管内，有明显突破感后固定穿刺针；③回抽见气体，向气管内注入2%利多卡因2～3mL，将穿刺针套管向气管内推入少许，拔除穿刺针，沿套管送入导丝，拔除套管；④将由德国RUSCH公司生产的经皮旋转扩张器浸水活化润滑后沿导丝送入，按顺时针方向旋转逐渐扩张气管前软组织和气管前壁，同时确保导丝在其中滑动自如，旋转扩张器尖端略指向患者足端；⑤旋转扩张器旋到螺纹结束无阻力时逆时针旋出扩张器；⑥将带气管套管的扩张管自导丝一起置入，就位后取出扩张管和导丝；⑦充分吸痰，用少许无菌棉絮放在气管套管口，见棉絮随呼吸被气流吹动，证实气管套管在气管内；⑧将气囊充气并固定套管，接呼吸机辅助通气。ST组则由耳鼻喉科医师按传统的外科经典手术方式行气管切开。两组操作均在心电、血压和SpO2的监护下进行，必要时可用安定或咪唑安定镇静。

1.3 观察项目

①操作时间；②术中的出血量切口大小及；③术后2d和1周的相关并发症，如造口处再出血、渗血、炎性浸润、皮下气肿、气胸等；④拔管后气管的狭窄情况、气管内的肉芽增生及气管食管瘘的发生；⑤气管切口的愈合时间和瘢痕情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组手术时间、术中出血量、切口大小比较见表1。Percutwist组软骨环骨折、导管错位、气管食管瘘等并发症显著低于ST组，术后2d和1周，旋切口未见明显出血、炎症浸润及脱管等并发症发生。拔除套管后3～5d Percutwist组气管切口自然闭合，而ST组自然闭合时间是5～10d，有5例因切口太大缝合后愈合。

表1 两组手术时间、 切口大小及术中出血量比较（±s）

表1 两组手术时间、 切口大小及术中出血量比较（±s）

注：组间比较，*P＜0.05

切口大小(cm)Percutwist组 37 9.2±1.5* 2.0±0.5* 1.0±0.2*ST组 37 24.2±7.5 12.7±3.6 2.6±0.4组 别 例数 手术时间(min)术中出血量(mL)

3 讨 论

气管切开是抢救急危重患者需建立可靠人工气道必不可少的重要手段[1]，对于需要延长气管插管时间进行机械通气的患者，早期气管切开可以缩短ICU留住时间及减少呼吸机相关性肺炎的发生率[2]。传统的经典外科气管切开术因其费时、对手术者要求高、损伤大、出血多及术后并发症发生率高等因素受到一定的制约。我们采用Percutwist组套以Selinger's穿刺法将导丝送入气管后沿导丝用旋转扩张器旋转扩张气管前软组织和气管前壁，然后将气管套管置入，勿须切断气管软骨环，手术时间显著低于传统方法，且由于我们是用旋转扩张技术，对软组织的损伤较轻，其完整性未受到破坏，弹性回缩起到压迫止血的作用，所以术中出血、皮下气肿、切口溢痰及局部感染等机会明显减少。操作时导引钢丝始终留置于气管内，故不容易发生偏离及对气管后壁损伤。本组几乎无并发症发生，拨管后创面愈合快，无瘢痕，康复后不影响美观，减少了感染机会，并缩短住院时间，降低医疗费用，减轻患者及社会负担。单步旋切技术要求在内镜的引导下进行，以确保穿刺和置管在气管内，减少并发症[3]。但只要掌握好穿刺深度、明确导丝在气管内、把握好旋转扩张器的角度、深度以及确保导丝在旋转扩张器内畅通无阻，即使在没有内镜的引导下也能成功完成，这无疑将在降低患者费用的同时也将减少人力资源的浪费，并且在基层医院也能顺利开展，给抢救患者赢得更多的宝贵时间，值得推广使用。

在临床运用过程中应注意以下问题：①为了避免操作时引起患者紧张，手术前对清醒患者进行心理护理，适当使用镇静剂。②操作前充分吸净气管插管内及口鼻腔内分泌物，备齐各种抢救用物，以防意外。操作过程中随时注意吸痰，保持呼吸道通畅。③在操作过程中应严密观察患者血压、脉搏、呼吸的变化。④在旋转过程中不可使用暴力，必须随时检查导丝能在扩张器中自由滑动，以避免导丝受压弯折继而对后壁产生损伤。⑤穿刺和旋转扩张时略指向足端，使容纳旋转扩张器的空间延长，并且使其尖端不直对气管后壁。⑥旋转时轻轻提拉扩张器，这样可以显著降低后壁损伤发生率[4]。⑦对有颈部血管畸形、颈部粗短肥胖、颈部肿瘤、颈部后屈障碍及先前行甲状腺手术者等的患者不宜使用Percutwist，应该实施标准外科气管切开术。

[1]Chen Y, Wang Y, Sun W, et al. Impression of percutaneous dilatational tracheostomy on neurosurgical coma patients[J]. Chin Med J, 2002,115 (9): 1345-1347.

[2]Michael Z, Rolando B. Tracheostomy in the critically ill patient: who,when, and how?[J]. Clin Pulm Med,2006,13(2): 111-120.

[3]周峰,高伟.床旁纤支镜引导下经皮单步旋转扩张气管切开术60例临床观察[J].实用医院临床杂志, 2007, 4(2): 63.

[4]Neel Sengupta, BSc (Hons), MBBS, et al. Twenty Months' Routine Use of a New Percutaneous Tracheostomy Set Using Controlled Rotating Dilation[J]. Anesth Analg, 2004,99(2):188-192.