脑出血和重型颅脑伤术后的高血糖控制

陈洁波 葛 岭 黄晓伟

高血压性脑出血和重型颅脑损伤均可引起应激性高血糖，特别是在术后更是如此。高血糖可以加重脑损害，并且和预后有密切关系。上海市杨浦区中心医院自2004年至2008年5年间，对152例高血压性脑出血和急性重型颅脑伤术后患者，采用常规皮下注射胰岛素的方法控制应激性高血糖，方法简单，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共152例，男性98例，女性54例；年龄18～85岁。高血压性脑出血67例，重型颅脑伤85例；病程8h～6个月。术前 GCS评分3～5分的特重型患者42例，GCS 6～8分患者110例。

1.2 方法

入院后在术前准备中测定血糖水平，手术采用开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。术后立即开始正规胰岛素皮下注射6U/Q6h，同时应用one touchⅡ型血糖仪，连续2周于每天清晨测定患者血糖水平，并于每次注射胰岛素前测定血糖。

2 结 果

GCS 6～8分的110例患者术前血糖 6.7～10.6mmol/L，术后2周内血糖3.5～11mmol/L。 特重型GCS 3～5分42例的患者术前血糖9.7～15.1mmol/L，术后血糖虽经治疗仍高达11～16.5mmol/L，且于术后3h～12d死亡，见表1。

表1 两种类型患者手术前后血糖水平比较 mmol/L（均值）

3 讨 论

应激性高血糖是高血压性脑出血和重型颅脑伤术后最常见且危险的并发症之一。高血糖能否得到有效的控制，直接与预后有极大的关系。应激性高血糖的发生可能与下丘脑及垂体的原发或继发损伤有关，这种损伤可以使交感神经-肾上腺髓质的兴奋性增加，血中的儿茶酚胺含量增多，导致胰高血糖素分泌增加，同时抑制胰岛素的分泌，从而使血糖升高[1]。同时，高血糖对于缺血缺氧的脑细胞具有明显的损害作用[2]，并可导致细胞死亡，从而加剧病情的恶化。

近年来各项研究证明，胰岛素能通过降低血糖、神经保护等多方面机制减轻脑损害[3]。①清除自由基。②降低NO的神经毒性。胰岛素通过与神经细胞上的IGF-1受体结合能防止神经细胞内NO合酶上调调节，从而减轻了NO的大量合成。③上调细胞外抑制性递质-氨基丁酸（GABA）浓度。胰岛素通过减少神经胶质细胞对GABA的吸收，抑制胶质细胞上调GABA运输载体，能增加细胞外GABA受体数量，促进细胞外GABA上调，拮抗兴奋性氨基酸的毒性，保护神经元[4]。

本文介绍的正规胰岛素皮下注射法预防高血压性脑出血和重型颅脑损伤术后的应激性高血糖就是一个简单、易行、安全有效的方法。通过本研究表明，不论术前患者有无糖尿病均可应用，且并无低血糖症状发生。通过每天监测一次早上血糖和注射前监测也可适当调整胰岛素用量，确保了安全。通过胰岛素皮下注射法可以有效地控制应激性高血糖的发生，且可以使血糖处在一个较为平稳的状态。我们认为患者术后血糖维持在10mmol/L以下即可，不必达到正常水平。

本文结果表明，对特重型颅暗损伤和重度高血压性脑出血（术前GCS 3～5分）患者，即使术后用此疗法仍不能达到血糖控制目的，预后极差。Young等[5]报道，伤后血糖＞10mmol/L者病死率63%。所以对术后血糖监测有助于对术后病情的评估和预后的判断。

[1]Rosener MJ, Newsome HH, Beker DP. Mechanical brain injury:The sympathoadrend response[J]. J Neurosury, 1984, 61(1):76.

[2]张赛,杨树源,王明录,等.严重脑外伤术后动脉血氧分压与肺泡动脉氧分压差的变化及意义[J].天津医药,l995,23 (12):707-709.

[3]何冬英,楼美珍,马顺天.胰岛素辅助治疗急性期脑出血疗效观察[J].中国综合临床,2002,18(9):793-794。

[4]Gnyot LI, Diaz FG. The effect of topic insulin on the release of excitotoxic and other amino acid from the rat cerebral cortex during streptozotocin induced hyperglycemic ischemia[J]. Brain Res, 2000,872(1/2):29-36.

[5]Young R, Dempsey R. Relationship between admission hyperglycemia and neurology countcome of severely brain injured patients[J].Ann Surg, 1989,210(4):466.