高强度超声聚焦治疗腹盆腔恶性肿瘤61例的临床观察

张正华 侯凯生

近年来兴起的高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）是非侵入性实体肿瘤治疗的新方法，具有创伤小、恢复快的优势，与传统肿瘤三大疗法性质不同[1]。大量的动物实验已证明，HIFU治疗恶性实体肿瘤是有效的。复旦大学华山医院自2003年6月至2008年9月，采用上海交通大学与爱申科技发展股份有限公司开发研制的HIFUNIT 9000型超声聚焦肿瘤消融机单纯HIFU治疗不愿意接受手术、对化疗不敏感、拒绝化疗和不能耐受化疗的61例恶性实体肿瘤患者，取得较明显效果，通过对其分析以探讨该技术治疗腹盆腔恶性肿瘤的有效性和临床疗效评价。现将随访结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2003年6月至2008年9月，使用高能超声聚焦对61例腹腔恶性肿瘤进行HIFU治疗，其中治疗男性38例，女性23 例，年龄18～76 岁，平均54 岁。术后局部复发肿瘤28例，术后转移性肿瘤21例，原发性肿瘤12例。

病例入选标准：病理组织学或细胞学确诊；常规抗肿瘤治疗后或拒绝再进行常规抗肿瘤治疗者；Karnofsky体力状况评分≥60者；骨髓造血功能及内脏功能基本正常；治疗区皮肤完整；预计生存期＞3个月。肿块位于腹腔、盆腔，肿块呈实性，无骨等遮挡，超声显影良好。

1.2 仪器与方法

采用上海交通大学与爱申科技发展股份有限公司开发研制的HIFUNIT 9000型超声聚焦肿瘤消融机，系统包括超声实时监控定位和治疗设备两部分。在计算机控制下，具有自动定位预定靶区，确定治疗范围和三维立体扫描治疗，实时监控和分析治疗效果，以及反馈控制治疗剂量等功能。

治疗根据患者情况而定，治疗者清淡饮食或晨起禁食，减少肠道积气；根据患者病情进行适当的补液、止痛等：处理黄疸、胰腺炎、感染等并发症，治疗前签署知情同意书。常规采用术前备皮，盆腔肿瘤留置导尿管使膀胱保持充盈，有利于超声图像清晰，确定治疗区遵照肿瘤外科的原则，即治疗区包括肿瘤及其周围一定的正常组织。利用B超机的手持探头对肿块进行初步定位并体表标记，供激光灯标识。患者体表涂以耦合剂，经激光灯指定HIFU仪器与患者皮肤紧密接触。利用仪器内置探头完成对治疗区域的再次定位。在计算机实时监控下对治疗区域进行扫描。治疗中通过监控超声声像图来调节治疗剂量，使治疗区内靶组织回声明显增强为停止治疗的标准。治疗参数[2]：自聚焦超声波频率：1.0MHz，焦距157mm，聚焦为15mm，焦距0～19.8cm，焦域大小3mm×3mm×8mm，焦域处声强300～600W/cm2，在局部麻醉下，依据肿瘤的大小、部位确定HIFU治疗参数[3]，治疗时间为0.15s，间隙时间为0.3s，每点阵发射次数N=6～8次。每3mm做一个切面，从点、线、面到体，完成对整个肿块的治疗。术中监测病人的心跳、脉搏、呼吸和血压等生命指征。

1.3 评价方法

图1 HIFU 治疗后较治疗前肿块内回声强度明显增强

①超声检查：治疗前及治疗后每周行超声检查，了解肿瘤大小、回声强度的变化情况。②CT或超声造影检查：了解治疗前后的病灶大小及内部血供等变化情况。③疗效评估标准：除按照WHO的肿瘤疗效评估标准对肿瘤大小及病情转归进行评价外，也将临床受益作为疗效评估的重要指标之一。WHO肿瘤疗效评估标准：肿瘤消失持续4周以上为完全缓解；肿瘤缩小50%以上，无新病灶出现持续4周以上为部分缓解；肿块缩小不足50%或增大不超过25%。无新病灶出现，持续4周以上为病情稳定；肿块增大超过25%或出现新病灶，为病情进展。临床受益评价标准：显效，B超在同一条件下明显增强或伴局部坏死，疼痛分级减轻2级以上，临床症状改善，生活质量提高，肿块无明显增大，无局部新生病灶；有效，B超影像强度中度增强，疼痛缓解1级以上，临床其他症状改善，肿块无增大，无局部新生病灶；无效，B超影像无增强，疼痛无明显缓解。临床症状改善不明显，局部肿块增大或有新生病灶。

18例肉瘤、卵巢癌和胰腺癌癌患者行心电监护、呼吸、心肌酶谱和胸片检测，所有患者行治疗前后肝肾功能检测。

1.4 统计方法

所有计量资料t检验。

2 结 果

2.1 近期疗效

本组61例经145次HIFU治疗，57例达到完全覆盖，18例肉瘤、卵巢癌和胰腺癌癌患者的心电监护、呼吸、心肌酶谱和胸片均无异常发现，所有患者治疗前后其肝、肾功能的变化差异无显著性（P＞0.05）。

参照WHO实体瘤抗癌治疗疗效判定标准，本组病例病灶治疗4周后随访，完全消失，即完全缓解0例；病灶消失部分＞50%，即部分缓解7例；病灶消失部分＜ 50%，即稳定36例；病灶增大＞25% 18例。

临床受益分析：①局部症状缓解评价：有效率（显效+有效）达88.5%（54/61），患者的疼痛、腹胀等症状得到不同程度的缓解。其中8例疼痛完全消失达2个月。②局部症状缓解的患者均伴不同程度的精神好转、进食增加、睡眠改善，原伴恶心呕吐、进食困难的4例患者，2例有明显改善。③肿瘤治疗前后的改变：术前肿瘤内部都呈低回声，术后即刻肿瘤呈弱回声状态，3个月后肿瘤内部回声95.1%（58例）发生变化。其中回声变弱20个，变高回声7个，回声变强31个（图1）。59%（36/61）肿块大小无明显变化，7例肿块缩小，18例肿块增大，3例行超声造影示治疗区域血供消失：CT示7例增强扫描后治疗部位血供明显减少。部分出现坏死区域（图2）。

2.2 主要并发症

42例（68.9%）在治疗过程中出现可耐受的腰背部疼痛或上腹不适，调整剂量或停止治疗后消失；5例（8.2%）有局部皮肤损伤，皮肤红、痛4例．冷敷后均很快消失，皮肤出现水泡1例，经治疗后均于1周内消褪；未见肠穿孔、胰腺炎等不良反应。

图2 患者男性，24岁，肝肉瘤行HIFU治疗后肝内病灶体积明显缩小，残存肿瘤病灶内部亦成不均质坏死密度影

3 讨 论

HIFU技术治疗肿瘤，是近几年正在新兴推广应用的我国自主研发的高科技热疗技术。它是利用超声波具有穿透性、方向性和聚焦性等物理特性，即通过体外低强度的超声波在肿瘤靶区聚焦，利用超声波的热凝固效应，将超声在穿透组织过程中汇聚起来，在体内形成直径为毫米级的生物学焦域，使聚焦点的温度达到65～120℃，对体内病灶区实施凝固性坏死治疗[4,5]。同时，被灭活的肿瘤组织可作为肿瘤抗原，激发人体产生抗肿瘤抗体，起到后续免疫抗肿瘤效应。以上述两方面的作用，达到治疗的目的。目前临床多用于肝癌、乳腺癌、骨肉瘤或软组织肿瘤等实体性恶性肿瘤治疗[6-8]。

HIFU治疗为那些无法手术的肿瘤患者创造了一个全新的治疗方法，给他们以延长生命的希望。对于那些肿瘤块比较小的早期肿瘤患者，HIFU治疗更方便、快捷。HIFU治疗减少了创伤、避免了出血、杜绝了因创伤性治疗引起的感染。不良反应较轻微，没有化疗和放疗的不良反应。对于以局部病灶症状突出，B超显像质量较好，不能耐受放化疗，对放化疗不敏感或拒绝化疗，手术治疗的患者，该治疗方法有较大的临床应用价值。

本组腹盆腔恶性肿瘤为晚期肿瘤，治疗结果与肿瘤整体情况有直接关系。对近期肿瘤快速增长、体积巨大、1次治疗不能完全性覆盖者，治疗效果欠佳。本组18例治疗后恶化，均与此有密切关系。病灶巨大治疗负荷重，治疗能量大，皮肤承受超声治疗时间长，皮肤损伤等副反应发生机会更大。由于病例数较少，应积累更多病例作进一步分析研究。晚期肿瘤治疗存在多发病灶的问题，在进行局部HIFU治疗的同时，对其他病灶应进行有效治疗，如化疗等。HIFU治疗是对肿瘤的局部治疗，恶性肿瘤固有易转移的特点。应该配合放手术、化疗、中医中药等综合治疗，故本组HIFU治疗后继续进行化疗4例，射频治疗1例。辅助有效的全身性治疗，是提高局部性HIFU治疗的重要条件。HIFU作为一种局部治疗手段，如何加入晚期腹盆腔恶性肿瘤的综合治疗模式将是进一步研究的方向。

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