手足口病影像学

李惠民 李玉华 吕 婕 鲍一笑 虞崚崴

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是由肠道病毒感染引起的急性传染病,1957年新西兰首先报道,1958年分离出柯萨奇病毒,1959年提出“手足口病”命名。我国于1981年首次报道。引发手足口病的肠道病毒有20多种, 柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10型,B 组的 2、5型,以及肠道病毒 71型均为手足口病较常见的病原体,其中柯萨奇病毒(Coxasckievirus)A16 型(Cox-A16)和肠道病毒71型(Enterovirus71,EV71)最常见,成为手足口病的主要病原体。目前在国内流行的HFMD主要由EV71病毒引起,常引起病毒性肺炎由于EV71具有亲神经性,少数病例可出现急性无菌性脑膜炎(aseptic meningitis)、脑干脑炎或菱脑炎(brain-stem encephalitis,or rhombencephalitis)和急性弛缓性麻痹(acute flaccid paralysis)等神经系统并发症,并由此引起神经源性肺水肿;同时,这些病毒还会引起心肌损害,造成心力衰竭。上述三者构成HFMD的三大并发症(中枢神经炎症、肺水肿、心肌损害)。

临床和流行病学特征

手足口病潜伏期一般3～7d,没有明显的前驱症状,多数病人突然发热起病,主要侵犯手、足、口、臀四个部位。口腔黏膜疹出现比较早,起初为粟粒样斑丘疹或水疱,周围有红晕,主要位于舌及两颊部;手、足等远端部位出现平或凸的班丘疹或疱疹,不痒,班丘疹5d左右由红变暗,然后消退,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起,内有浑浊液体,长径与皮纹走向一致,如黄豆大小不等,愈合后不留痕迹。同一患者身上可以发生一种或多种手、足、口病变。

人是本病的传染源,患者、隐性感染者和无症状带病毒者为该病流行的主要传染源。流行期间,患者是主要传染源。在急性期,病人粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周。健康带毒者和轻型散发病例是流行间歇期的主要传染源。传播途径主要是通过人群间的密切接触传播的。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过空气飞沫传播,唾液、疱疹液、粪便等污染的各种东西(包括水源)通过日常接触传播,亦可经口传播,并常造成流行。

易感人群对Cox-A l6及EV 71型肠道病毒普遍易感,感染过后可获得免疫力。手足口病的患者主要为学龄前儿童,尤以≤3岁年龄组发病率最高。上海地区2008年1月至10月儿童手足口病4727例分析[1]显示发病年龄90%以上为学龄前(6岁以下),其中3岁以下发病最多,多数病例临床表现典型而症状轻微,少数患儿并发无菌性脑膜脑炎(36.2%),心肌损害(15.5%),肺炎(14.6%)和肝功能损害(1.6%),但未见重症报道,同期国内其他地区则有一定数量的重症病例报道。

肺部影像表现

HFMD的心脏改变尚不能在常规影像学检查中表现,也未见此类报道。肺部影像学表现主要是病毒性肺炎(图1,2)和神经源性肺水肿(图3,4),相关报道到目前为止尚不多[2-6]。一般认为胸片表现缺乏明显特点,但肺水肿表现提示重症的发生[3-6]。与大多数病毒性感染一样,早期及轻型表现为支气管-间质性为主的肺炎。炎症从支气管-细支气管开始,沿肺间质发展,造成支气管壁及周围、小叶间隔以及肺泡壁等肺间质充血、水肿,胸片上表现为局部肺纹理增多增粗及网格状、索条状阴影(图1);病变加重时,肺泡腔内出现浆液、少量纤维蛋白、红细胞等炎性渗出,胸片上表现为斑片状及多发结节状阴影(图2)。一般病毒性肺炎两肺下叶分布为主, 但崔书彦等[2]报道一组21例非重症患者,病变以两肺上叶为主(12/18),提出有不同于其他病毒性肺炎的可能性。

图1 男,33月龄,手足口病,伴发肺炎。胸片显示两肺纹理增多模糊,右侧明显。

吴礼胜等[4]报道了23例临床重症HFMD住院患儿的完整影像资料(全部有胸片,5例有CT,5mm层厚),根据病灶分布的部位及范围分为:①单纯间质型4例,主要表现为肺纹理增粗紊乱,呈网格样、线样改变;②单纯局限型4例,病灶仅限于单个肺叶或肺段;③局限-广泛型8例,由早期单一局限型病灶经过1周左右迅速发展为广泛分布,跨越多个肺叶,CT显示肺叶团片状密度增高影,边界不清,其内可见支气管充气相;④间质-实质型7例,早期表现为肺野中外带肺纹理增粗,呈线样、网格样,3～5d后出现肺内渗出性病灶并有片状密度增高影 (肺不张),CT显示肺内斑片状密度增高影伴云絮状模糊阴影。

HFMD患儿的胸部影像与临床症状和体征基本一致,疾病初期(3～7d)病变较轻,多为间质性改变,随病程进展逐渐出现渗出性肺泡病变,恢复期则逐渐吸收消散;与严重急性呼吸综合征(SARS)的情况不同,后者临床表现与X线表现不相符合,即临床症状轻、肺部影像表现重且吸收延迟。重症HFMD胸部影像或直接表现为明显的肺炎样改变,或进展中出现肺水肿,影像学检查有助于显示这些改变。部分治疗后病例的影像学检查显示肺部无明显病变遗迹,提示病变吸收比较完全,但未见更多资料说明。

CT对肺的检查能力毋庸置疑,但因为较胸片有更多的X线辐射而在儿科方面应用较少,有关HFMD肺部影像的报道仅涉及了少数肺部CT检查,并且没有提出更多的意义,仅认为在表达上述改变时较胸片更加详细而明确。

在母华国等[3]报道的病例组中,2例重症患儿病变呈双侧性,有明显肺水肿存在,认为重症型病例常合并肺水肿,合并肺水肿时预示病情加重和预后不良。李志奇等[6]报道了一组重症HFMD伴肺水肿,胸片检查提示肺泡性肺水肿,并认为这是神经源性肺水肿(NPE),即继发于中枢神经系统(CNS)损伤的急性肺水肿,我们的几个重症病例也呈类似改变(图3,4);Wu等[7]也报道了EV71感染导致的心肺改变,并有急性肺栓塞的报道,也认为肺部改变不是直接由病毒性心肌炎所致,而是神经系统和(或)血管改变所致。各种报道中没有明确所谓重症与肺水肿的关系,但数据显示出现肺水肿者几乎都是重症,而重症也常常合并肺水肿。动态摄片观察似乎更利于肺水肿的诊断(图3),但通常较晚,CT在这方面的作用尚未得到评价。

神经影像表现

EV71侵犯神经系统早有报道,并随着时代变迁而略有变化。1975年之前,EV71感染最常见的神经系统侵犯是无菌性脑膜炎,也有报道小脑脑炎的,严重的神经系统侵犯少见,但那时EV71感染报道并不出现手足口病。1998年台湾的EV71感染爆发临床主要表现为手足口病,Huang等[8]报道了41例微生物学证实的EV71病毒感染,其中28例为手足口病,神经系统改变有3种:无菌性脑膜炎(3例)、脑干脑炎或菱脑炎(37例)和急性弛缓性麻痹(4例,其中3例随后出现菱脑炎),以菱脑炎最多见,脑干脑炎最重。7例脑干脑炎出现一过性肌阵挛,随后很快出现呼吸窘迫、紫绀等,5例死亡。Shen等[9]报道同期另一组EV 71感染病例,神经系统侵犯以脑脊髓炎(脑干和颈髓)为主,主要侵犯延髓、脑桥、中脑和小脑齿状核,其他少见受累部位还有脊髓、丘脑以及豆状核。近2年国内发生手足口病流行,也报道了少数病例的神经系统侵犯MRI检查[10,11],包括急性无菌性脑膜炎、脑干脑炎和急性弛缓性麻痹等,典型病变位于延髓、脑桥背侧,小脑齿状核、颈髓、丘脑也可同时受累。我们的病例又与上述表现有些不同,神经系统侵犯表现为大脑实质、基底节区的脑炎(图5)以及腰骶膨大和马尾的脊膜炎(图6),后者未见文献报道,考虑性质上与无菌性脑膜炎是一致的。

图5 男,1岁,手足口病,脑炎。T1WI(A)和T2WI(B)显示左侧丘脑与内囊后肢交界区小片状异常信号,增强后(C)轻度强化,DWI(D)显示病变最清楚,呈明显高信号。

MRI检查是诊断HFMD合并神经系统侵犯最敏感的影像学检查方法,可观察病变的部位、范围及程度。脑干延髓及颈髓的病变常为双侧、对称性分布,位于延髓、脑桥的后部分、颈髓的腹侧,脑内病灶无明显分布和形态特点,病变呈略长T1、长T2信号,多为斑片状,边界不清,弥散加权成像(DWI)图上呈略高信号(图5)。尽管脑膜炎更为常见,但未见相关影像学文献报道,推测与一般的脑膜炎表现一样;腰骶膨大及马尾神经根的脊膜炎表现为增强后的线性强化 (图6),与脑膜炎类似。

图6 女,1.5岁,手足口病,脊膜炎。T1WI(A)和T2WI(B)显示腰膨大表面细小串珠样改变,信号与脊髓等同,增强后显示腰膨大表面脊膜线状强化(C)和神经根强化(D)。

1.俞 蕙,叶颖子,耿胜竞.上海地区2008年儿童手足口病临床流行病学特征分析.复旦学报(医学版),2009,36:300-302

2.崔书彦 .手足口病患儿的胸部影像学表现分析 .现代中西医结合杂志,2010,19:430

3.母华国,陈平有,桑 玲,等 .手足口病的临床及胸部X线分析 .放射学实践2009,24:781-783

4.吴礼胜,董丽伟,林尤军,等.小儿重症手足口病的胸部影像表现初探.临床放射学杂志,2009,28:384-386

5.唐柳平,田 新,林伟俊,等.血常规、血糖及胸片检查对手足口病的临床意义中国误诊学杂志,2009,9:6840-6841

6.李志奇,徐国成,韩明锋,等.阜阳市重症手足口病致神经源性肺水肿23例.实用临床儿科杂志,2009,24:1403-1405

7.Wu JM,Wang JN,Tsai YC,et al.Cardiopulmonary Manifestations of Fulminant Enterovirus 71 Infection.Pediatrics,2002,109:e26

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10.陈 欣,赵 滨,徐永盛,等 .儿童手足口病合并脑干脑炎MR表现2例.中国医学影像技术,2009,25:1726

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