丙泊酚-舒芬太尼与丙泊酚-雷米芬太尼用于颅脑外科唤醒麻醉的临床观察

张 彦 梁 禹 张秀山 刘海根

颅脑外科手术切除功能区病变的过程中，常需术中唤醒患者。进行大脑皮质神经解剖功能定位，以实时监测可能发生的脑功能区损伤，从而最大限度地保护脑功能。传统的麻醉方案往往具有镇痛、镇静不完善和唤醒时程较长等不足，易影响手术操作且造成患者痛苦，降低麻醉质量[1]。本研究旨在观察强效阿片类镇痛药舒芬太尼、雷米芬太尼和丙泊酚配伍，在靶控输注（TCI）技术下用于颅脑外科手术唤醒麻醉的临床效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为我院2008年6月—2009年6月收治的颅脑外科功能区（左颞顶占位性病变）择期手术患者38例，术前肌力5级，语言功能5级[2]，ASAⅠ~Ⅱ级，随机分为2组：雷米芬太尼组（R组）20例，舒芬太尼组（S组）18例。2组患者一般情况比较差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 2组患者一般情况比较 （±s）

表1 2组患者一般情况比较 （±s）

均 P>0．05

肿瘤直径（cm）组别 n R组S组20 18 χ2或 t性别（男/女）13/7 11/7 0.062年龄（岁）43.6±10.7 46.7±7.8 1.015体质量（kg）67.1±7.1 64.1±9.0 1.143手术时间（h）5.7±0.9 6.1±0.7 1.386横径3.8±1.0 4.2±1.0 1.326轴径5.0±1.0 4.5±1.2 1.559

1.2 术前准备 行运动和语言指令测试，并由同一名医师用语言指令训练患者肢体应答反应，每次反应时间≤5 s，肌力≥3级定义为大脑皮质功能运动区功能正常，于测试后第2天手术。

1.3 外科治疗 所有患者均由同一名神经外科医生完成手术，手术一次成功，常规输液治疗采用高渗性利尿剂（20%甘露醇，4 mL·kg-1，每8 h 1次）及皮质类固醇（甲基泼尼松龙，5 mg·kg-1·d-1），术后给予白蛋白（1 g·kg-1·d-1）和低分子右旋糖苷（1 mL·kg-1·d-1）。

1.4 麻醉方法

1.4.1 麻醉诱导 2组患者术前均肌内注射阿托品0.5 mg，咪哒唑仑3 mg。患者直接入手术室，开放双侧上肢静脉，采用静脉注射咪唑安定 0.06 mg·kg-1、芬太尼 3.3 μg·kg-1、罗库溴铵1 mg·kg-1和丙泊酚2 mg·kg-1，后由同一麻醉医师行口腔置入喉罩 4号（LMA，laryngeal mask company north america），Ohmeda麻醉机行机械通气，潮气量10 mL·kg-1，呼吸频率13次/min，氧流量 2 L·min-1。

1.4.2 麻醉维持 2组均采用TCI技术静脉注射丙泊酚（阿斯利康，Marsh模型），血浆浓度为6 mg·L-1。R组采用雷米芬太尼（Minto模型），血浆靶浓度为3 μg·L-1（宜昌人福药业）；S组采用舒芬太尼（北京协和药业，Bovill模型），血浆靶浓度为0.3 μg·L-1。若术中出现呛咳、体动等浅麻醉表现，则静脉注射丙泊酚0.8 mg·kg-1加深麻醉，并根据肌松监测指标（4个成串刺激比值,即TOF，T4/T1）静脉注射阿曲库铵0.2 mg·kg-1维持肌松。

1.4.3 唤醒处理 根据神经外科医生唤醒指令，首先停药。静脉注射5%碳酸氢钠1 mL·kg-1，5 min后静脉注射盐酸纳洛酮3 μg·kg-1，符合拔喉罩指征后，除去喉罩。唤醒应答试验结束后，静脉注射咪唑安定 0.02 mg·kg-1、丙泊酚 1.3 mg·kg-1、芬太尼 1.6 μg·kg-1及阿曲库铵 0.2 mg·kg-1后，重复麻醉诱导和麻醉维持技术操作程序。

1.5 监测指标 患者入手术室，无创多参监护仪（Datex，Helsinki，Finland）持续监测平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2）。记录术前（T1）、手术开始（T2）、唤醒开始（T3）、呼吸恢复（T4）、肢体应答（T5）、发音应答（T6）及唤醒结束（T7）时各项生命体征。记录2组患者唤醒频率及唤醒开始至呼吸恢复（T8）、肢体应答（T9）和发音应答（T10）的时间。记录2组患者术后复苏时间（T11）及术后清醒时间（T12）。采用 5 点评分（5：严重疼痛；4：比较严重疼痛；3：中度疼痛；2：稍微疼痛；1：未出现疼痛），记录患者发音应答后疼痛程度。出院时根据GOS（glasgow outcome scale）评估法判定疗效，结果分为良好、轻残、重残、植物生存和死亡。

1.6 统计学分析 采用SPSS 10.0统计软件处理资料，计量资料以±s表示，采用t检验或重复测量方差分析；计数资料以百分率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉情况 2组患者围术期麻醉均能满足手术要求，对应监测时点MAP、HR、RR和SpO2的差异无统计学意义（均P>0.05），见表2、3。术后R组T11明显短于S组，差异有统计学意义（P＜0.01），而S组T6和T12均低于R组，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表4。

表22 组患者围术期MAP、HR、RR和SpO2比较 （±s）

表22 组患者围术期MAP、HR、RR和SpO2比较 （±s）

n组别MAP（mm Hg）R组S组HR（次/min）R组S组RR（次/min）R组S组SpO2 R组S组T1T2T3 20 18 103.0±7.3 100.3±5.8 101.6±7.7 99.9±9.8 102.1±14.8 97.1±13.3 20 18 83.6±7.7 86.7±8.0 89.9±4.6 92.5±6.4 90.9±7.4 89.6±4.8 20 18 19.4±1.6 19.8±1.8 12.7±0.7 12.8±0.9 12.7±0.7 12.4±0.7 20 18 0.995±0.005 0.997±0.005 0.998±0.004 0.997±0.005 0.996±0.005 0.998±0.004组别MAP（mm Hg）R组S组HR（次/min）R组S组RR（次/min）R组S组SpO2 R组S组n T4T5T6T7 20 18 98.4±12.6 103.5±14.9 97.9±9.2 100.9±12.9 98.6±8.9 95.4±13.8 99.5±10.4 94.6±9.1 20 18 88.8±9.5 90.1±9.3 84.9±8.4 81.0±7.7 87.4±5.3 89.4±6.3 87.0±5.5 84.7±7.7 20 18 12.9±0.9 12.7±0.9 12.9±0.9 12.8±1.1 12.5±0.7 12.7±1.0 13.0±0.9 12.6±0.7 20 18 0.997±0.005 0.998±0.004 0.996±0.005 0.998±0.004 0.997±0.005 0.998±0.004 0.996±0.005 0.997±0.005

表3 2组各指标不同时间点重复测量方差分析F值

表4 2组患者术后唤醒情况比较 （±s）

表4 2组患者术后唤醒情况比较 （±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

唤醒时间（min） 疼痛程度评分（分）组别n T9 T8T10T11T6T12 R组S组 t 20 18唤醒频率（次）1.3±0.5 1.4±0.5 0.564 3.7±0.7 6.2±1.4 6.955**8.1±1.5 13.4±2.7 7.619**10.2±2.6 15.2±2.6 5.872**15.7±3.8 21.1±3.0 4.906**2.0±0.8 1.4±0.5 2.497*2.4±1.0 1.6±0.7 2.824**

2.2 唤醒指标 2组患者唤醒试验均满足手术需要，唤醒频率差异无统计学意义（P>0.05），在唤醒期，R组T8、T9和T10明显短于S组，差异有统计学意义（均P＜0.01），见表4。

2.3 预后结果 R组运动神经功能伤残评定良好18例，轻残2例；S组良好16例，轻残2例，2组差异无统计学意义（Zc=178，P>0.05）。

3 讨论

1973年，Vauzelle等[3]首次将“唤醒技术”用于脊柱侧凸矫正术，作为神经功能保护性诊断措施，其显著降低了手术操作所造成的神经功能损害，提高了患者术后的生活质量。随着神经电生理技术的发展，虽然越来越多的神经外科医生已接受诱发电位等术中监护技术进行神经保护，但更多的实践表明“唤醒技术”作为术中神经功能诊断金标准的地位是其他技术所不能替代的[4]。由于麻醉技术的局限，以往术中唤醒可产生多种严重并发症如空气栓塞、呛咳反射、气管拔管性损伤、意识紊乱及肢体损伤等，尤其是唤醒期的疼痛和焦虑，给患者身心造成极大伤害。笔者采用丙泊酚麻醉，其起效迅速、半衰期短、复苏快，具有镇静、遗忘、抗焦虑及认知恢复效能，配合强效阿片类镇痛药雷米芬太尼和苏芬太尼，可满足唤醒麻醉的基本要求。有文献报道，相同剂量的舒芬太尼其镇痛效果是雷米芬太尼的10倍[5]，因此笔者将R组TCI的血浆靶浓度定为 3 μg·L-1，而 S 组则为 0.3 μg·L-1，结果显示2组患者围术期麻醉、唤醒试验均能满足手术要求，术中患者生命体征平稳。

雷米芬太尼是一种强效的选择性μ受体激动剂短效阿片类镇痛药，可被非特异性组织酶迅速代谢，其不同于现有的阿片类镇痛药，雷米芬太尼半衰期极短（3~5 min），且与给药时间无关，克服了阿片类镇痛药恢复时间长的不足[5]。本研究结果表明，在唤醒过程中，R组患者的呼吸恢复、肢体应答和发音应答时间明显短于S组，表明雷米芬太尼作用时间短于舒芬太尼且术后苏醒迅速。相似的研究发现，丙泊酚与舒芬太尼的输注即时半衰期（context-sensitive half-time，CSHT）相同，由于两者采用静脉复合持续输注的用药方法且具有协同或相加的药理学作用，又因雷米芬太尼的CSTH指标为常数，即不因输注时间的长短而发生显著改变，所以根据Michael等[6]的CSHT理论，使得S组的唤醒时间明显延长。若从缩短手术时间、提高手术效率的角度出发，舒芬太尼确略有不足，但S组发音应答后疼痛程度评分明显低于R组，提示药物代谢速度减慢的同时改善了镇痛效果，所以有学者担心雷米芬太尼停药后，随着镇痛作用的迅速消失，疼痛刺激会在短期内激升，造成血管痉挛性收缩，甚至可能有降低颅内灌注压，导致脑缺血的危险。

鉴于本研究中R组与S组患者的预后差异无统计学意义，所以笔者认为神经外科唤醒麻醉在选择雷米芬太尼还是舒芬太尼用于镇痛时，应综合考虑两者的优势，特别注意与外科医生实际操作水平相适应。

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