AAI、DDD起搏方式对病窦综合征患者血流动力学及神经内分泌因子的影响

张莹莹 许 静 付乃宽 卢凤民 吴冬燕

对于房室传导功能正常的病窦综合征（SSS）患者，AAI、DDD起搏方式均可纠正其心动过缓的症状，然而何种起搏方式能够给患者带来更大的益处尚在不断研究中，以往关于起搏方式的研究多集中于生理性起搏方式DDD或AAI与VVI起搏方式对患者总病死率、房颤、血栓栓塞发生率及日常因心衰而住院的发生率等终点事件的影响上[1]，缺乏对不同起搏方式下神经内分泌因子及血流动力学变化的研究，本研究对此进行了探讨,为SSS患者治疗方案的选择提供依据，以期更大程度地改善患者症状，保护心脏功能。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为我院2008年6月—2009年1月因SSS入院并置入双腔起搏器的患者20例，男12例，女8例，年龄59～78岁，平均（68.5±6.5）岁；合并糖尿病者 9 例，冠心病者 3例。入选标准为：（1）符合起搏器适应证的SSS患者。（2）房室传导功能正常（PR间期<200 ms，房室结文氏点大于130次/min）。（3）心功能Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）合并有高血压的患者。（2）合并阵发房颤的患者。（3）伴有束支传导阻滞或室内传导阻滞的患者。

1.2 起搏器置入 患者均采用左锁骨下静脉入路置入双腔起搏器，心房电极定位于右心耳、心室电极定位于右室心尖部。右心耳电极均为J型被动固定电极，右室心尖部电极根据情况选用翼状被动固定电极或螺旋主动固定电极。置入后，行心电图检查及起搏器程控，调整AV间期保证心室100%起搏，无心室融合波。关闭自动AV间期搜索功能，其余参数为出厂值。

1.3 研究方法 DDD方式工作1周，心电图呈完全性左束支传导阻滞图形，记录QRS波宽度。术后1周，平卧位留取肘正中静脉血待测定心钠素（ANP）、内皮素（ET）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）、醛固酮（ALD）。以程控起搏器酌情调整AV间期，确保心室100%起搏无心室融合波情况下进行超声心动图检查，评价心功能。心脏舒张功能指标：二尖瓣血流E峰、A峰、E/A比值。收缩功能指标：主动脉血流速度时间积分（AVTI）、主动脉瓣收缩期最大流速、左室射血分数（LVEF）。心脏收缩同步性指标：主动脉射血前间期（APEI）为测量QRS起点至主动脉瓣开放时间，肺动脉射血前间期（PPEI）为测量QRS起点至肺动脉瓣开放时间，计算室间不同步指标|PPEI-APEI|，测量并计算室内不同步指标（｜QRS起点至左室后壁传导时间-QRS起点至室间隔传导时间|）。检查结束后即时程控起搏器为AAI方式起搏，心电图QRS波变窄，测量其宽度。待稳定5 min后再次行超声心动图检查评价上述指标。术后2周，全部患者进行心电图检查、起搏器程控并留取静脉血。所有患者均于平卧位取血4 mL分置于预冷的含有依地酸二钠、抑肽酶、肝素等抗凝剂的试管中混匀，4℃静置30 min，离心7 min，取血清于-70℃冰箱保存待测。试剂盒购自北方生物技术研究所，按试剂盒内的操作程序进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，所有计量资料用均数±标准差（s）表示，采用配对设计资料 t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声指标比较 AVTI在AAI模式下较DDD模式下升高，差异有统计学意义（P<0．01）。室间及室内同步性指标（室间不同步、室内不同步）在AAI模式DDD模式差异无统计学意义（均P＞0．05）。QRS波在DDD模式下较AAI模式增宽，差异有统计学意义（P<0．05），见表 1。

2.2 内分泌因子比较 DDD模式下神经内分泌因子 ANP、ET、AngⅡ、ALD 均较 AAI模式下升高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表2。

3 讨论

20世纪90年代，为了客观评价“生理性”和“非生理性”起搏方式疗效的差别，欧美等国家进行了CTOPP 试验[2]、MOST 试验[3]、UKPACE[4]等多个大规模临床试验，分别评价了AAI/DDD起搏与VVI起搏对患者长期预后影响的差异，但结果却不符合研究者事先的预想。DDD方式作为生理性起搏除了降低房颤发生率外，在降低病死率和心衰住院率方面并不能给患者带来更大益处。本研究显示同一患者在DDD起搏时，AVTI较AAI模式下降低，AVTI为评价左室收缩功能较为敏感的指标，优于LVEF，提示DDD起搏方式影响左室功能。在DDD起搏方式下，心电图呈完全性左束支传导阻滞图形，QRS波明显增宽，差异有统计学意义，即存在电不同步。电不同步往往合并有机械收缩不同步，最终影响收缩功能。生理状态下，PPEI-APEI值约为0～12 ms[5]，PPEI-APEI绝对值越大，左右心室之间收缩越不同步。本研究显示PPEI-APEI绝对值虽差异无统计学意义，但部分患者QRS波明显增宽，可以看到超声下的改变，因本组患者心功能Ⅰ～Ⅱ级临床耐受性好，且起搏时间仅1周，不至于引起起搏器综合征，但对于心功能Ⅲ级及以上的患者临床上可能出现活动后胸闷气短、下肢浮肿、血压下降等心功能不全症状。

表1 不同起搏模式下超声及心电图指标比较（n=20±s）

表1 不同起搏模式下超声及心电图指标比较（n=20±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

主动脉最大流速（m/s）1.24±0.16 1.23±0.16 0.811室间不同步（ms）22.85±2.97 23.15±2.49 0.039室内不同步（ms）22.90±2.25 22.95±2.10 1.034 QRS宽度（ms）95.0±14.0 161.1±11.4 3.025*AAI模式DDD模式t类别AAI模式DDD模式t LA(mm)30.65±3.03 30.45±3.00 0.781 LV(mm)46.70±1.87 46.40±2.16 0.452 0.626±0.026 0.626±0.026 0.154 28.30±4.37 27.23±4.02 4.413**类别 EF AVTI

表2 不同起搏模式下神经内分泌因子的比较（n=20，±s）

表2 不同起搏模式下神经内分泌因子的比较（n=20，±s）

觹P ＜ 0．05，觹觹P ＜ 0．01

类别AAI模式DDD模式t ANP(pg/L)0.14±0.04 0.18±0.04 5.358**ET(μg/L)86.06±25.33 91.98±21.62 2.727*AngⅡ(μg/L)67.46±19.36 74.82±10.92 2.102*ALD(pg/L)0.06±0.02 0.07±0.02 3.812**

由于起搏电极置于右室心尖部，激动由右向左传导，造成室间隔先于左室收缩，影响了左室射血量，部分患者于左室收缩时观察到室间隔的矛盾运动，另外，由于心室内收缩不同步使LVEF降低，等容舒张期心室内残存血量增加，心室舒张期对心房血液的抽吸作用下降，以上因素共同造成房缩期压力增高，即笔者在超声下检测到的A峰增高。心房压力升高和左室功能下降可造成神经内分泌因子激活，本研究显示短期心室起搏造成ANP、ET、AngⅡ、ALD的升高。ANP是心房肌组织分泌的一种多肽类物质，其分泌主要与心房率、心房压及心房壁牵张有关，且ANP水平的升高与充血性心力衰竭的严重程度呈一致性变化。心房压力的增高和左室功能的下降同时造成ET分泌增加，及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，ET、ALD、AngⅡ通过使外周血管收缩，组织器官灌流减少，使心肌细胞及心肌间质细胞代谢发生变化而使心室重构，最终对心功能产生不利影响。

本研究提示，对于房室传导功能正常的SSS患者AAI为最生理的起搏方式，简单、经济、有效。

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[5] 孙欣，王浩，牛红霞.超声心动图评价束支传导阻滞患者左右心室间收缩失同步[J].中国医学影像技术，2006，22（2）：233-237.