多层螺旋CT容积扫描及三维重建对鼻区骨折的诊断价值

叶玉芳，张淑倩，刘蓉辉，王连庆，周汝明

（河北省人民医院影像中心，河北 石家庄 050051）

鼻骨因其突出于面部表面，且骨片较薄，是面部外伤时最易受伤的部位，并且与鼻骨相临的上颌骨额突、鼻中隔、鼻旁窦、眶内壁等也易同时骨折，统称为鼻区骨折。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2006年4月～2009年7月有明确面部外伤史，怀疑为鼻区骨折的病例89例。就诊时间为伤后30min～7d，其中67例诊断为鼻区骨折，8例为整复术后复查，14例正常或仅有软组织挫伤。67例鼻区骨折患者中，男58例，女9例，年龄6～60岁，平均32.7岁。受伤原因有车祸、打伤、摔伤等，临床表现主要有鼻部及面部软组织肿胀、挫伤、眼睑肿胀、鼻出血、鼻部塌陷移位等。

1.2 检查方法

应用SOMATOM Sensation 16排CT扫描机，扫描条件为120kV、200mAs，病人平卧，下颌尽量向下收紧，扫描范围自上颌骨牙槽突至额窦上缘，层厚3mm、螺距0.45行容积扫描，并应用0.75mm层厚、重叠0.15mm行骨算法及软组织算法薄层重建，应用骨窗（窗宽2000HU，窗位400HU）及软组织窗（窗宽300HU，窗位40HU）进行观察。

1.3 三维重建技术

将0.75mm层厚、重叠0.15mm行骨算法薄层重建数据传至3D工作站，以矢状位作为定位图，从与鼻骨长轴垂直方向重建横断位，与鼻骨长轴平行方向重建冠状位。另外，可将0.75mm层厚、重叠0.15mm的数据行软组织算法薄层重建再行SSD重建，可直观显示正常鼻骨的形态、骨缝、较大或错位的骨折线、鼻骨塌陷移位的程度等。

2 结果

67例鼻区骨折中，双侧鼻骨骨折40例，单侧鼻骨骨折27例，其中不合并面部其他部位骨折的单纯单侧鼻骨骨折9例（图1～3），单纯双侧鼻骨骨折5例。鼻骨骨折伴有双侧或单侧上颌骨额突骨折39例，伴有鼻中隔骨折20例，其中8例为同时合并上颌骨额突及鼻中隔骨折（图4～6），伴有鼻颌缝分离8例，鼻额缝分离4例，其中1例为左侧鼻骨骨折合并鼻中隔骨折及双侧鼻额缝分离（图7，8）。另外，鼻骨骨折还易合并邻近的眶面部组成骨的骨折，如合并眶内壁、眶外壁、眶下壁、鼻泪管、翼突、翼板、颧骨、上颌窦窦壁、额窦窦壁、蝶窦窦壁、颞颌关节、下颌骨等处的骨折，本组中合并有以上部位1处或多处骨折者29例，鼻骨骨折合并鼻背鼻根部及颌面部、眼睑软组织肿胀37例。另外本组中有8例为鼻骨骨折整复术后病例，显示骨折断端均对位良好（图9，10）。本组鼻区骨折病例中64例为粉碎性骨折或伴有凹陷移位错位的骨折，仅有3例鼻骨骨折为线样骨折，断端无明显错位。横行骨折以冠状位显示清晰，纵行骨折以横断位显示较好，斜行骨折两者均可。骨折片向内外方移位者横断位和冠状位MPR图像显示较佳，骨折片向前后方移位错位及鼻骨塌陷者以横断位及矢状位MPR图像显示较好（图11，12）。

3 讨论

3.1 鼻骨的正常解剖特点

正常鼻骨位于面部中央，为左右各一的长方形薄骨片，两侧与上颌骨额突相连，其分界为鼻颌缝；上方与额骨鼻突相连，其分界为鼻额缝；鼻骨间可见鼻骨间缝。鼻骨主要构成鼻腔前壁，侧壁则由鼻骨与上颌骨额突共同构成或由上颌骨额突单独构成[1]。鼻骨为薄型板状骨，受外伤后很易形成骨折。

3.2 鼻区骨折的定义

鼻区骨折不仅包括鼻骨骨折，亦包含了与其相邻的上颌骨额突及鼻中隔、鼻旁窦、眶内壁等处的骨折，鼻区骨折较鼻骨骨折更恰当地表明了骨折所涉及的范围。多层螺旋CT的优势在于可以充分显示鼻骨及其邻近部位的骨折，特别是对有明显凹陷移位的骨折显示更佳。从本组的显示结果可以看出，单纯的鼻骨骨折只有14例（包括9例单纯单侧和5例单纯双侧鼻骨骨折），仅占全部鼻区骨折的19.4%，另外53例鼻骨骨折均伴有不同程度的面部其它部位骨折，如伴有上颌骨额突、鼻中隔、眶内壁、眶外壁、眶下壁、鼻泪管、翼突、翼板、颧骨、上颌窦窦壁、额窦窦壁、蝶窦窦壁、颞颌关节、下颌骨等1处或多处骨折，占全部鼻区骨折的81.6%。所以鼻区骨折这个定义从一定程度来说比鼻骨骨折更客观、更全面。

图1 ～3 同一病例。图1，2：分别为横断位及冠状位MPR图像，显示右侧鼻骨远侧端骨折碎片略向内移位，以冠状位显示清晰。图3：SSD图像，因骨折细小，SSD图像未见明显显示。 图4～6 同一病例。图4，5：分别为横断位及冠状位MPR图像，显示双侧鼻骨、左侧上颌骨额突及鼻中隔骨折，鼻部及左侧面颊部软组织肿胀。图6：SSD图像，明显显示左侧鼻骨及左侧上颌骨额突塌陷，右侧鼻骨略向外膨隆。 图7，8 同一病例。图7：横断位MPR图像，显示左侧鼻骨骨折，骨折片向外移位。图8：冠状位MPR图像，显示左侧鼻骨、鼻中隔骨折，双侧鼻额缝分离。 图9，10 与图4～6为同一病例。图9：横断位MPR图像，双侧鼻骨骨折整复术后，双侧鼻骨、左侧上颌骨额突及鼻中隔对位良好。图10：SSD图像，显示鼻外形基本正常。 图11，12 同一病例。图11：横断位MPR图像，显示鼻骨前部骨折塌陷。图12：矢状位SSD图像，直观显示鼻骨前部塌陷呈马鞍型。Figure 1～3. The same case.Figure 1,2:Axial and coronal MPR images.The fracture chips of distal part of right nasal bone showed slightly ingression,which was more clearly showed on coronal image.Figure 3:SSD image.The fracture signs were not seen on SSD image due to small fracture line. Figure 4～6. The same case.Figure 4,5:Axial and coronal MPR images which showed fractures of bilateral nasal bone,left maxillary frontal process and nasal septum.The swollen left cheek soft tissue could also be seen.Figure 6:SSD image showed the collapse of the left nasal bone and maxillary frontal process accompanied by mild bulging outward of right nasal bone. Figure 7,8. The same case.Figure 7:Axial MPR image which showed fracture of the left nasal bone and the fracture chips shifted outward.Figure 8:Coronal MPR image showed fracture of left nasal bone and septum.The separation of bilateral frontonasal suture could also be seen. Figure 9,10. The same case with Figure 4～6.Figure 9:Axial MPR image which showed good alignment of bilateral nasal bone,left maxillary frontal process and nasal septum.Figure 10:SSD image showed normal nasal contour. Figure 11,12. The same case.Figure 11:Axial MPR image which showed the fracture and collapse of the anterior part of bilateral nasal bone.Figure 12:SSD of saggital image showed collapse of the anterior part of bilateral nasal bone which looked like a saddle.

3.3 鼻骨骨折与骨缝鉴别

对于有明显凹陷错位的鼻骨骨折，多层螺旋CT的诊断效果很好，无需特殊的鉴别。而对于没有明显错位的线形骨折，则需与骨缝相鉴别，以免误诊。一般来说，骨缝两侧对称，相对缘可见骨皮质，相接处较模糊不锐利，而线样骨折折断处较锐利，看不到骨皮质，且两侧不对称。对于骨缝和骨折的显示，不同方位的MPR图像其显示的结果亦不尽相同，如鼻额缝以冠状位MPR显示清晰，而鼻颌缝、鼻骨间缝、泪颌缝等的分离错位或泪囊窝及鼻泪管的骨折则以横断位MPR显示更为直观[2]。

3.4 多层螺旋CT及其重建技术与X线及普通CT的对照

X线受到多种限制，有时对于单侧或无明显凹陷的鼻骨骨折不易显示。普通CT扫描层面厚，扫描时间长，所得图像亦不能完全满足诊断要求，而且如需得到横断及冠状两个方位的图像必须经过两次扫描，患者接受的放射剂量明显增加1倍，年龄偏大或病情较重患者不易耐受冠状位，而矢状位扫描对于普通CT来说更是可望而不可及，因为它的体位患者很难配合，所以不做为常规扫描体位。多层螺旋CT在诊断鼻区骨折方面有着X线及普通CT不可比拟的优越性，它克服了X线是重叠图像且对于鼻骨骨折诊断率较低的缺点，亦克服了普通CT的一些劣势。多层螺旋CT是利用容积扫描所收集到的信息先进行薄层重建，再传至3D工作站进行MPR及SSD，应用骨算法重建的MPR图像骨质边缘锐利清晰，0.75mm的重建层厚使MPR矢状、冠状位图像各向同性较好，没有锯齿状伪影，不会影响细小的无明显错位骨折的显示；应用0.75mm层厚及软组织方式进行重建所得的SSD图像立体感强，可旋转图像从前、后、上、下、左、右等多方位、多角度进行观察，解剖关系显示较好，并且三维SSD图像较MPR的二维图像在显示错位凹陷骨折方面更直观[3-4]，但因其为表面成像技术，容积资料丢失较多，对于骨折移位不明显者显示欠佳，应结合薄层MPR图像进行观察，其中横断位MPR图像对于平行于鼻骨长轴的纵行骨折显示最佳，而冠状位MPR图像则对于垂直于鼻骨长轴的横行骨折及骨折碎片向左右移位的情况有其独到的优越性，矢状位MPR图像有利于显示鼻骨塌陷的程度。总之，SSD与多方位MPR图像的结合观察使得多层螺旋CT在鼻区骨折诊断方面达到了一个较高的水平，它不仅能快速扫描，准确地显示鼻骨骨折，对于扫描野范围内的其它骨的骨折及面部软组织损伤、窦腔积血等亦可明确诊断，并对于判断鼻骨骨折的程度、是否需要手术整复及整复术后的效果评价均有着极大的临床指导意义。

因此，多层螺旋CT容积扫描及其重建技术在诊断鼻区骨折方面不失为一个大的飞跃。

[1]李宝实.鼻科学[M].上海：上海人民出版社，1977.28-29.

[2]曲永惠，王振常，鲜军舫，等.高分辨率CT对鼻区复合骨折的诊断价值[J].中华放射学杂志，1998，32（10）：675-677.

[3]张燕，雷振，王志铭，等.鼻骨骨折影像学检查方法的比较[J].放射学实践，2004，10（19）：760-761.

[4]林琳，边铁成，张玉庚，等.多层面螺旋CT三维重建对鼻外伤鼻骨骨折的诊断价值[J].天津医药，2002，30（10）：628-629.