上海市闸北区5～15岁儿童注意缺陷多动障碍患病率及其影响因素的研究

金文岚阿依努尔·吾买尔杜亚松钟向阳David Coghill

上海市闸北区5～15岁儿童注意缺陷多动障碍患病率及其影响因素的研究

金文岚1阿依努尔·吾买尔2杜亚松3钟向阳4David Coghill5

目的 了解上海市闸北区5～15岁儿童注意缺陷多动障碍(ADHD）的患病率特征及其影响因素。方法 采用一般情况调查表和注意缺陷及多动症状调查表对上海市闸北区5～15岁儿童进行整群-分层抽样调查。共回收有效问卷9 900份，以美国精神障碍诊断和统计手册第4版ADHD的诊断标准对可疑患儿及其家长进行诊断性访谈，将ADHD患者分为注意缺陷为主型(ADHD-I）、多动-冲动为主型(ADHD-HI）和混合型(ADHD-C），并分析ADHD的影响因素。结果 ADHD患病率为4.6%，其中ADHD-I型为2.4%，ADHD-HI型为0.4%，ADHD-C型为1.8%。男童患病率为6.6%，女童患病率为2.7%，男女患病率之比为2.41∶1。各年龄组ADHD各型的患病率存在差异，7～10岁组患病率最高(6.3%）。外地户籍儿童的患病率高于本市户籍儿童患病率。父母间的不同文化程度和人均月收入水平比较，其儿童的ADHD患病率差异有统计学意义。儿童月龄、性别及母亲低文化程度(初中及以下）是ADHD患病的影响因素。结论 ADHD-I型发病率高，7～10岁组患病率最高，儿童月龄、性别及母亲低文化程度影响ADHD患病率。

儿童 注意缺陷多动障碍 患病率

注意缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity diSorder，ADHD）是学龄期儿童最普遍、最常见的心理与行为障碍之一，其核心症状为注意力不集中、多动、冲动，且发病在7岁之前。已有一些大规模流行病学调查显示全球ADHD患病率为3%～9%［1］。ADHD患病率的高低与研究人群、地域、评估者、使用的诊断标准密切相关。由于没有可靠的实验室指标来帮助诊断ADHD，确立诊断在很大程度上依赖父母和教师的报告与评价，依赖于评估时所问的问题和研究者整合信息的方式［2］。学习困难、品行障碍、对立违抗障碍、焦虑等共病的存在使诊断变得更为复杂。

家庭是儿童生活中最初、最重要的成长环境，儿童的心理行为个性处于塑造和形成阶段，他们的行为将受到家长的影响。而家长与儿童的密切接触，使其对儿童的行为表现更为了解。我们研究的假设是先以家长为调查对象，对于儿童ADHD能及早发现，进行针对性和可行性的防治，本研究通过家长问卷筛查的形式调查了上海市闸北区5～15岁儿童ADHD的患病情况及其影响因素，为今后开展ADHD及其他儿童行为问题综合防治提供线索及理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

我们于2009年4—5月对上海市闸北区一百万人口框架中的含5～15岁儿童的幼儿园、小学和中学进行随机整群分层抽样，共抽取12所幼儿园、13所小学和9所初级中学。共抽取学生15 412名，同时针对学生家长发出问卷15 412份。回收12 954份问卷，其中无效问卷(漏填重要信息或未签署知情同意书）865份，空白问卷2 189份，内容较完整的问卷9 900份，有效问卷率为64.2%。通过回收的家长调查问卷筛查出可疑ADHD患儿，2009年12月—2010年1月再由专业儿童精神科医师针对可疑ADHD患儿进行确诊。由于问卷调查历时超过半年，所有参加调查的在校学生升入新年级，部分学生失访，共计有3所幼儿园、2所小学和1所中学的儿童及家长未参加访谈，并扣除访谈时已经毕业的幼儿园大班、小学五年级及初中三年级的人数及年龄不符的对象，最终列入研究的对象为5 648人。

1.2 研究方法

1.2.1 调查方法

本调查采用国际通用的二阶段流行病学调查方法，问卷调查与临床访谈相结合。

首先，统一印刷调查问卷，将调查问卷分发至各学校负责人或心理老师，由课题组研究人员担任调查员，负责培训学生家长如何填写调查问卷；然后由心理老师协助回收填写完毕的调查问卷；最后，对调查表分析可疑ADHD者及班主任怀疑并推荐的可疑ADHD者，通过教师邀请可疑患儿与其家长共同来到学校心理辅导室，由专业儿童精神科医师进行一对一的诊断性访谈，访谈采取美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSM-Ⅳ）诊断标准，按症状标准、病程标准、严重程度和排除标准来确诊ADHD患者［3］。

1.2.2 调查工具

一般情况调查表 包括家长年龄、性别、民族、文化程度、家庭情况、教养方式、儿童发育个人史、学习情况等一般人口学资料。每份调查表前附有知情同意书。

注意缺陷及多动症状调查表 按照DSM-Ⅳ的注意缺陷多动障碍诊断标准改编而成，该调查表包括注意力问题9条，多动问题9条，时间限定1条。并按此标准将患者分为注意缺陷为主型(ADHD-I）、多动-冲动为主型(ADHD-HI）和混合型(ADHD-C）［3］。

1.2.3 问卷质量管理

调查前对调查员进行了统一培训，使其操作具有一致性。先随机抽取1所幼儿园、1所小学及1所初级中学每个年级各10～11人，共计114人进行预调查，回收有效问卷103份。预调查表资料显示存在以下问题：部分家长拒绝签署知情同意书；一部分问卷个人基本信息填写不全，漏填项目多；问卷条目过多、冗长；开放性问题回答率低；家长感到麻烦、费时而不愿填写，废卷率高。整改时修改知情同意书和填写指导语，让家长理解配合；问卷中增加儿童一般信息；取消开放性问题；对填写不规范或易错之处，在以后培训家长时做重点讲解，防止遗漏和填错。所有资料经调查人员验收和核对，资料由专人进行录入，并进行严格的核查。

1.3 统计方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析。儿童及家长的一般人口学资料采用描述性分析，患病率及危险因素采用χ2检验、单因素和多因素LogiStic回归分析。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况

填表人与儿童的关系：父亲37.1%，母亲58.2%，其他3.5%，未填1.2%。填表人的性别：男性39.2%，女性59.8%，未填1.0%。被调查儿童青少年的性别：男性49.3%，女性50.1%，未填0.6%。填表人的年龄：25～80岁，平均(39±7）岁。被调查儿童的户籍：本市69.1%，外地29.9%，外籍0.3%，未填0.7%。

被调查儿童父亲文化程度构成：初中及以下25.7%，高中或中专44.8%，大专及以上29.5%。被调查儿童母亲文化程度构成：初中及以下34.3%，高中或中专39.6%，大专及以上26.1%。

2.2 ADHD的总患病率

由于最后访谈时距离问卷调查已历时7月余，有3所幼儿园、2所小学和1所中学的儿童及家长未参加访谈，并扣除访谈时已经毕业的幼儿园大班，小学五年级和初三的人数和年龄不符的对象。最终参加调查的有效人数为5 648人。根据问卷评估结果，应有922名儿童参加访谈，实际有728人参加访谈(访谈率达到79.0%），有194人因为转学或家长拒绝而失访。ADHD总患病率为4.6%(261/5 648），其中ADHD-I型为2.4%(136/5 648），ADHD-HI型为0.4%(33/5 648），ADHD-C型为1.8%(101/

有33份问卷性别项信息缺失。男童患病率为6.6%(184/2 787），其中ADHD-I型为3.3%，ADHD-HI型为0.6%，ADHD-C型为2.7%；女童患病率为2.7%(77/2 828），其中ADHD-I型为1.5%，ADHD-HI型0.3%，ADHD-C型0.9%。男女ADHD各分型患病率差异无统计学意义(χ2=1.148，P＞0.05）。男女患病率之比为2.41∶1，男女患病率差异具有显著统计学意义(χ2=47.660，P＜0.001）。

2.3 各年龄组儿童ADHD患病率

根据入组儿童的来源，分为5～6岁组(幼儿园）、7～10岁组(小学）及11～15岁组(初中）。5～6岁组的患病率为5.2%(29/559）；7～10岁组患病率最高，为6.3%(177/2 801）；11～15岁组患病率最低，为2.4%(55/2 288）。各年龄组各型的ADHD患病率差异有显著统计学意义(χ2=53.294，P＜0.001），详见表1。

在ADHD-HI亚型和ADHD-C亚型中，5～6岁组的患病率最高；而在ADHD-I亚型中7～10岁组患病率最高。5 648），ADHD-I型患病率最高，ADHD-C型次之，ADHD-HI型患病率最低，3个亚型患病率比较差异具有显著统计学意义(χ2=48.616，P＜0.001）。

表1 各年龄组儿童各型ADHD患病率比较 n（%）

2.4 不同户籍儿童ADHD患病率情况

户籍项资料齐全的问卷为5 591份。本市户籍儿童的患病率为4.3%(166/3 904），外地户籍儿童的患病率为5.4%(91/1 687），高于本市户籍儿童患病率，差异有统计学意义(χ2=6.504，P＜0.05）。本市和外地户籍儿童各型的患病率，差异无统计学意义(χ2=7.173，P＞0.05）。

2.5 不同父母文化程度儿童ADHD患病率情况

父亲、母亲文化程度资料齐全的问卷分别为5 480份、5 453份。比较不同父母文化程度儿童的ADHD患病率，差异有统计学意义(P＜0.001）。无论是父亲还是母亲，文化程度在初中及以下者儿童ADHD患病率最高，高中和中专次之，大专及以上者最低，详见表2。

2.6 不同家庭经济水平儿童ADHD患病率情况

根据不同人均月收入水平比较儿童ADHD患病率，差异有统计学意义(χ2=10.926，P＜0.05）。人均月收入水平小于1000元家庭的儿童ADHD患病率最高(6.2%），1000～3000元家庭及3000～5000元家庭患病率分别为5.5%和3.8%，而人均月收入大于5000元家庭儿童ADHD患病率最低(3.7%）。

表2 不同父母文化程度儿童ADHD患病率比较 n（%）

2.7 影响ADHD患病率的因素分析

2.7.1 ADHD患病率影响因素的单因素分析

为了探究影响ADHD患病率的危险因素，本研究以诊断ADHD为因变量，分别以儿童月龄、性别、母亲妊娠反应、剖腹产、足月生产、出生时健康状况、ADHD家族史、户籍情况、家庭结构、家庭经济水平及父母文化程度为自变量进行单因素分析。

针对其中的二分类变量：儿童性别、剖腹产、足月生产、出生时健康状况、家庭结构及ADHD家族史，分别进行单因素分析(当中有部分数据由于缺项而缺失），除儿童性别有统计学意义(χ2=47.660，P＜0.001）外，其余各因素均无统计学意义(P＞0.05），详见表3。将儿童月龄、母亲妊娠反应、户籍情况、家庭人均月收入、父母文化程度分别与诊断ADHD进行卡方检验，结果如下：儿童月龄χ2=44.252，P＜0.001；母亲妊娠反应χ2=1.027，P=0.598；户籍情况χ2=6.504，P=0.032；家庭经济水平(人均月收入）χ2=10.926，P=0.012；父亲文化程度χ2=30.521，P＜0.001；母亲文化程度χ2=34.806，P＜0.001。

最终单因素分析结果表明，儿童月龄、性别、户籍情况、家庭经济水平、父母文化程度是ADHD的影响因素(P＜0.05）。

2.7.2 ADHD患病率的多因素LogiStic回归分析

将以上有统计学意义的单因素，儿童月龄、性别、户籍情况、家庭人均月收入、父母文化程度为自变量，以诊断ADHD为因变量，进一步进行多因素LogiStic逐步回归分析，通过逐步回归剔除了户籍情况、家庭人均月收入、父亲文化程度。最终结果显示儿童月龄、性别及母亲低文化程度(初中及以下）有统计学意义(P＜0.05），详见表4。

表3 ADHD患病率二分类变量的单因素分析

表4 ADHD患病率多因素Logistic逐步回归分析

3 讨论

本调查根据DSM-IV诊断标准对上海市闸北区5～15岁儿童进行整群分层抽样调查，ADHD总患病率为4.6%，高于桂林市(2003）的4.25%，低于西班牙(1995）、荷兰(2000）和湖南省(1993）的患病率［4］。造成各地患病率报道存在差异的原因可能有：①至今还没有客观的试验去诊断ADHD，ADHD的主观性定义和缺乏有用的生物学标示使得难以客观的诊断；②各研究使用的诊断标准不一致，临床诊断的结果受主观因素影响较大；③调查时间、地区、样本大小、特征不同，许多症状的域值不同，信息来源的不同，收集数据的工具和方法不同；④家长和老师对ADHD认识程度的差异及其文化水平、性格的不同，导致对ADHD儿童的了解和忍耐程度的不一致，不能很真实地反应被调查儿童的情况。本调查采用国际通用的DSM-IV诊断标准，采用二阶段流行病学调查方法，并进行质量控制，能较客观真实地反应上海市闸北区5～15岁儿童ADHD的患病率。由于本调查中有21%的失访率，可能导致最终患病率存在假阴性。

本研究男、女童ADHD患病率分别为6.5%和2.7%，男女患病率之比为2.41∶1，男童显著高于女童的研究结果与近年来国内外文献报道采用DSM -Ⅳ诊断标准进行的流行病学调查结果基本一致［5］。造成这种差异的主要原因有：①男生一般以外化性行为如攻击、违纪等违反社会规范的行为为主，而女生则以内化性行为主，难以觉察而漏诊［6］；②国外学者认为社会文化因素是导致男生发病率高于女生的主要原因，也可能是社会对子女的要求、评价、期待不同，家庭对男孩期望值较高，致使男孩的心理行为问题较多［7］，女童更多见注意力缺陷问题而少见多动问题，因此到初中或学习任务更重时才被诊断［8］。

Mc Bumett等［9］认为多动症状在年龄较小时就能观察到，而注意力缺陷只有当儿童上学后，学业压力增加，对注意力的要求增加，才能引起家长等的重视；有学者也观察到随着年龄的增加，注意力缺陷症状保持相对稳定，而多动症状逐渐减轻［10］。关于年龄患病率问题，国内报道儿童多动症发病高峰年龄多集中于8～9岁，本研究发现，7～10岁组患病率最高，为6.3%；学龄前儿童ADHD-HI型患病率最高而且随着年龄增高呈递减趋势，而ADHD-I型和ADHD-C型患病率最高的年龄集中在入学后的6～11岁［11］。在这一年龄阶段，儿童的自我控制能力不足，对环境的抑制性信息反映功能低下，难以接受约束和控制，表现为主动注意能力较弱，被动注意力占优势。该年龄阶段的儿童感知和记忆能力发育也存在缺陷，易导致学习困难，成绩下降，故此年龄阶段的多动症状表现最突出。随着年龄的增加，患病率有所下降，也提示ADHD的病因和发病机制可能与患儿神经的解剖生理、病理生理和神经生化等方面存在某种异常有关［12］。

发育儿科学认为ADHD是儿童发育的个体与环境动态相互作用的结果。不良的家庭环境容易使儿童出现多动症状或加重已有的症状，养育因素影响着疾病的发生、发展和预后［13］。父母职业、文化程度不同，决定其生活方式及其对孩子的关心程度、教育方式、家庭成员之间的关系等家庭结构各方面的不同。因此父母素质的高低，对儿童的心理行为的影响是不言而喻的。父母的文化水平很大程度决定了自身职业的选择，从而决定了生活方式和教育方式。不同的家庭环境，对儿童的生长发育会产生不同影响，正如本次调查所示，随着父母文化程度和家庭经济水平的增高，ADHD患病率呈下降趋势。为减少ADHD的患病率，家长应重视自身及整个家庭的文化素质培养。本调查显示母亲的较低的文化程度是显著影响ADHD的因素之一，可能由于在一般情况下，在家庭中常以母亲对儿童的教育照顾为主，母亲比父亲有更多的时间接触子女。母亲较低的文化素质、低层次的职业，可能导致不恰当的教养方式，故母亲素质的高低对儿童的影响尤为明显。外地户籍儿童ADHD的患病率显著高于本市户籍儿童，可能由于外地户籍家庭移民上海，不同程度上存在要融入主流社会的压力；外地户籍父母对子女有更高的期望值，可能也与父母文化程度及家庭经济水平的差异有关。

本研究尚存在不足之处。不同的家庭对ADHD的理解差异较大，一些家长对子女有着积极期望，不愿将自己子女的缺点暴露在别人面前，会逃避和掩盖许多对诊断有帮助的情形和描述，因此在评估时尺度过于宽松，而有些家庭又会夸大孩子的问题。另外，家长对儿童在学校的行为表现进行评估未必合适，本研究选取的是学校样本，并没有对教师进行访谈，可能导致检出结果不准确。更为科学的评估方式应该是由家长、教师和临床医师共同完成，在医生的指导下，家长对儿童家庭行为表现进行评定，儿童学校行为的表现则由教师来评定［14］。今后的研究中我们将进一步改进研究方法，避免上述不足。

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Prevalence and influential factors of attention deficit hyperactivity disorder in children aged 5～15 years old in Zhabei District in Shanghai

Jin Wenlan1，AyiNuEr·WuMaiEr2，Du Yasong3，Zhong Xiangyang4，David Coghill5.1.Department of Medical Psychology，Shanghai First People's Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200080，2.Traditional Chinese Medicine Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，3.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，4.Zhabei District，Shanghai Teachers Training College，Shanghai 200070，5.University of Dundee，UK，DD1 4HN

Objective：To underStand prevalence and influential factorS of attention deficit hyperactivity diSorder(ADHD）in children aged 5～15 yearS old in Zhabei DiStrict in Shanghai.Methods：A cluSter-Stratified Sampling waS conducted in children aged 5～15 yearS old in Zhabei DiStrict in Shanghai，uSing general information queStionnaire and ADHD SymptomS rating queStionnaire.A total of 9 900 valid queStionnaireS were collected.DiagnoStic interviewS were conducted in SuSpected ADHD children and their parentS，uSing DSM-Ⅳcriteria of ADHD.PatientS were claSSified aS ADHD predominantly inattentive(ADHD-I），Predominantly hyperactive-impulSive(ADHD-HI）and combined hyperactive-impulSive and inattentive(ADHD-C）SubtypeS.Influential factorS of ADHD were analyzed.Results：Overall，prevalence of ADHD in children aged 5～15 yearS old waS 4.6%.PrevalenceS were 2.4%，0.4%and 1.8%in ADHD-I，ADHD-HI and ADHD -C SubtypeS，reSpectively.PrevalenceS were 6.6%and 2.7%in boyS and in girlS，reSpectively.The boy to girl ratio waS 2.41∶1.There were Significant differenceS in prevalence among variouS age groupS and SubtypeS.Prevalence waS the higheSt(6.3%）in children aged 7～1 0 yearS old；prevalence waS higher inchildren with non-Shanghai houSeholdShip than in children with Shanghai local houSeholdShip.There were Significant differenceS in prevalence among parentS with different educational levelS and monthly income levelS. Age in month，Sex and low educational level(below middle School）of mother were influential factorS of prevalence of ADHD.Conclusion：Prevalence of ADHD-HI Subtype waS higher than thoSe of other two SubtypeS. Prevalence waS the higheSt in children aged 7～10 yearS oldS.Age in month，Sex and low educational level (below middle School）of mother were influential factorS of prevalence of ADHD.

Children Attention deficit hyperactivity diSorder Prevalence

2010-04-20）

(本文编辑：武春艳）

英国Dundee大学研究基金“IncreaSing awareneSS of ADHD in China”(2008.09-2013.08）；上海市申康医院发展中心：注意缺陷多动障碍综合干预技术的推广应用，SHDC12010225。

1.上海交通大学附属第一人民医院医学心理科 200080；2.新疆医科大学附属中医医院 830000；3.上海交通大学医学院附属精神卫生中心 200030；4.上海市闸北区教师进修学院 200070；5.UniverSityofDundee，UK，DD14HN。通信作者：杜亚松，电子信箱yaSongdu@yahoo.com.cn