院前急救中应用小剂量肾上腺素抢救重症支气管哮喘的疗效分析

张 健,安铁峰,蒋小燕

重症支气管哮喘随时可能危及生命,积极的院前急救处理是抢救成功的关键[1]。近年来有肾上腺素抢救重症支气管哮喘成功的报道[2-3],但院前急救单独使用肾上腺素治疗支气管哮喘的疗效如何,未见明确报道。本研究就 2005—2008年北京急救中心院前急救中采用小剂量肾上腺素分次皮下注射治疗重症支气管哮喘的疗效分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例重症支气管哮喘发作患者的诊断均符合中华医学会 2008年制定的支气管哮喘诊断与分级标准,按照哮喘急性发作时病情严重程度进行分级[4](见表 1)。排除心源性哮喘、气胸及既往有明确冠心病、高血压、心律失常病史者。将患者分成肾上腺素组、综合组和常规组。肾上腺素组 13例 (男 7例,女6例),年龄 25～55岁,平均 44岁,心率40～90次/min,血压 70～130/40～90mmHg(1mmHg=0.133kPa);综合组 10例 (男 5例,女 5例),年龄 28～60岁,平均 41岁,心率 60 ～110次/min,血压 80～140/60～90mmHg;常规组 23例 (男 13例,女 10例 ),年龄 23～57岁,平均 46岁,心率 60～150次/min,血压 70～170/50～100mmHg。 3组患者现场血氧饱和度均 ＜90%,病情严重程度为重度及重度以上。

表 1 哮喘急性发作时病情严重程度分级Table 1 Serious degree graduation of acute asthma

1.2 治疗方法 3组患者均现场立即给予脱离变应原、面罩吸氧、建立静脉通道等急救措施,并行心电监护,观察患者治疗前后的反应。肾上腺素组立即皮下注射肾上腺素 0.3 mg,5 min后患者症状明显改善,如果无效则再次皮下注射肾上腺素0.3 mg,但最多不超过 3次 (肾上腺素总剂量 ＜1.0 mg)。综合组患者给予氨茶碱0.25 g加入 250 ml液体中静脉滴注后,立即静脉注射甲泼尼龙 40～80 mg,皮下注射肾上腺素 0.3 mg,如无效则再次皮下注射肾上腺素 0.3 mg,但最多不超过 3次 (肾上腺素总剂量 ＜1.0 mg)。常规组患者按常规平喘治疗,随后将氨茶碱0.25 g加入 250 ml液体中静脉滴注,静脉注射甲泼尼龙 40～80 mg,必要时行机械通气。观察指标及症状评分标准见表2。

1.3 统计学方法 多组间比较采用方差分析。

表 2 症状评分标准Table 2 Score standard of symptoms

2 结果

用药前 3组患者症状评分间差异无统计学意义 (P＞0.05)。用药后 5、20、30、45 min 3组症状评分间差异有统计学意义 (P＜0.05);常规组与其他两组比较症状评分间差异有统计学意义 (P＜0.05),肾上腺素组和综合组相应时间点的症状评分比较差异均无统计学意义 (P＞0.05)。肾上腺素组和综合组用药后 5 min与 20 min、30 min与 20 min症状评分比较,差异均有统计学意义 (P＜0.05)。常规组用药 20 min与 5 min症状评分比较差异无统计学意义 (P＞0.05);用药 30 min与 5 min、20 min比较,差异有统计学意义 (P＜0.05,见表 3)。

3 讨论

哮喘急性发作的触发因素主要是支气管痉挛、感染、接触过敏原等。当前治疗的主要药物有 β2-受体激动剂气雾剂、激素类、茶碱类等。院前接诊的重症支气管哮喘患者多在家中已应用以上药物,但致哮喘因素仍存在,未能有效控制症状。

β2-受体激动剂气雾剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的 β2-受体的激动作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和递质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。在重症支气管哮喘发作时压力型气雾剂吸入往往达不到理想效果,因为此时药液多停留在口腔内,无法进入小气道内发挥作用[3];茶碱类药物具有舒张支气管平滑肌的作用,并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。静脉给药适用于哮喘急性发作,且近 24 h内未用过茶碱类药物的患者;激素类药是最有效的控制气道炎症的药物,严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予甲泼尼龙 40～80 mg或地塞米松 5～10 mg。

肾上腺素属非选择性肾上腺素能兴奋剂,其 β-受体兴奋作用可松弛支气管平滑肌,其 α-受体兴奋作用可收缩支气管小动脉、消除黏膜充血水肿,故在哮喘急性发作时肾上腺素可迅速缓解气道阻塞所致的哮喘症状。皮下注射肾上腺素后 5 min即可起效,20～40 min达到高峰,其支气管扩张作用能持续 4 h[5]。这也是考虑院前立即使用肾上腺素抢救重症支气管哮喘发作的原因。本研究显示肾上腺素组和综合组患者治疗 5 min时症状开始改善,20、30 min时症状改善更明显。危重症支气管哮喘是支气管痉挛、呼吸衰竭、心功能紊乱及休克的集中表现,症状迅速缓解后为后续治疗提供了有利条件。患者发生极度呼吸困难时首先想到的是行机械通气,在支气管高度痉挛的情况下,用药加机械通气会起到更好的作用。本研究在重症支气管哮喘院前急救中用小剂量肾上腺素分次皮下注射,全部获得成功,且未见明显不良反应,可快速缓解哮喘症状并改善肺功能,能及时阻止病情恶化,并且单独使用肾上腺素即可起到良好效果,

临床应用肾上腺素治疗急性支气管哮喘时发现有严重的心血管副作用,这使得其近年来很少用于急性支气管哮喘的治疗。其实肾上腺素心血管系统不良反应往往同大剂量肾上腺素 (4～10 mg)静脉注射速度过快相关[6],而小剂量肾上腺素皮下注射则未见到有类似的心脏不良事件报道。在危重型支气管哮喘时静脉给药也是安全的[7]。传统观念认为肾上腺素不宜用于老年人或有心血管病者,实际上这类药物的副作用同剂量相关,治疗剂量的选择性 β2-受体激动剂和氨茶碱的心血管副作用类似于肾上腺素,甚至更为明显[5]。研究证明,肾上腺素并不增加老年危重型支气管哮喘患者的心血管不良反应,治疗后随着病情好转,老年人升高的血压及较快的心率还有所下降[8]。曾有院前急救调查报告显示,对不明确有心脏病的老年人皮下注射肾上腺素,也未出现严重的心血管不良事件[9],这些研究说明,老年危重型支气管哮喘患者并不是使用肾上腺素的禁忌证。支气管哮喘急性发作时往往伴有血压升高及心率增快,这种情况并不是使用肾上腺素的禁忌证。本研究在重症支气管哮喘患者院前急救中用小剂量肾上腺素分次皮下注射,治疗后随着患者哮喘症状缓解及血氧饱和度的提高,生命体征逐渐平稳,未见严重心律失常。总之,结合院前抢救的条件及特点,院前小剂量肾上腺素分次皮下注射治疗重症支气管哮喘具有快速、有效等优点。

1 何少峰,李萍 .46例支气管哮喘急性发作院前急救分析 [J].中国全科医学,2008,11(3):503.

2 王啸澜 .重症哮喘院前急救中肾上腺素的应用 [J].中国急救医学,2007,27(8):357.

3 罗南辉,关小宏.小剂量肾上腺素治疗中、重度支气管哮喘临床观察 [J].空军总医院学报,2004,20(4):228-229.

4 中华医学会呼吸病分会 .支气管哮喘防治指南 [J].中华结核和呼吸杂志,2008,20(5):2611.

5 Cydulka R,Davison R,Grammer L,et al.The use of ep inephrine in the treatment of older adult asthmatics[J].Ann Emerg Med,1988,17(4):322-361.

6 Spiteri MA,Millar AB,Pavia D,et al.Subcutaneous adrenaline versus terbutaline in the treatment of acute severe asthma[J].Thorax,1988,43(1):219-231.

7 Smith D,Riel J,Tilles I,et al.Int ravenous epinephrine in life hreatening ast hma[J].Ann Emerg Med,2003,41(5):7062-7111.

8 Cydulka R,Davison R,Grammer L,et al.The useof epinephrine in the treatment of older adult ast hmatics[J].Ann Emerg Med,1988,17(4):3222-3261.

9 Safdar B,Cone DC,Pham KT.Subcutaneous epinephrine in the prehospital stting[J].Prehosp Emerg Care,2001,5(2):200-207.