组合型人工肾治疗对中国慢性肾衰竭患者并发症影响的Meta分析

宋克薇,郑显兰,孟玉倩

全球每年 100万以上慢性肾衰竭患者需依赖血液净化维持生命[1],慢性肾衰竭长期血液透析患者常出现全身皮肤瘙痒、失眠、骨痛等症状,严重影响患者的生活质量[2-3],由于慢性肾衰竭患者体内蓄积的毒素包括小分子水溶性毒素、与蛋白结合的毒素和中大分子毒素,因此不同的血液净化方式可清除不同大小的毒素,缓解慢性肾衰竭患者皮肤瘙痒、营养不良、失眠、肾性骨病和肌无力等并发症状[1,4]。常见的血液净化方式有:血液透析 (hemodialysis,HD)、血液透析滤过 (hemodiafiltration,HDF)、血液灌流 (hemoperfusion,HF)、组合型人工肾 (HD+HF)等。根据目前国内文献报道可知,大多数的临床研究结果表明组合型人工肾治疗效果优于其他血液净化方式,可有效缓解慢性肾衰竭患者的并发症状,但缺少循证医学证据来证实。本研究采用 Meta分析法,对近年来国内公开发表的有关随机对照研究文献进行系统分析,并对组合型人工肾治疗和常规血液透析治疗对慢性肾衰竭患者并发症的影响进行评价。

1 资料与方法

1.1 选择标准 纳入标准:(1)以慢性肾衰竭患者为研究对象;(2)平行对照组仅行常规血液透析治疗;(3)治疗组为组合型人工肾治疗;(4)原始文献类型为设计良好的随机对照试验 (RCT);(5)提供或有足够数据信息可以进行 Meta分析。排除标准:(1)不符合以上纳入标准者;(2)原始文献试验设计不严谨、报道信息太少;(3)重要资料如样本资料交代不清或报道的信息不全面。

1.2 检索方法 检索维普中文科技期刊数据库 (VIP)、中国期刊网 CNKI数据管理库、Google学术搜索引擎、中国生物医学文献数据库 CBMdisc,手工检索已发表的文献,收集国内公开发表的文献。中文检索词为 “组合型人工肾;血液透析;血液灌流;慢性肾衰竭”。

1.3 资料初筛 对检索到的研究资料通过阅读标题和摘要进行初筛,选取试验中包括上述治疗组和对照组的文献,剔除非随机临床试验、未按病例对照研究设计、重复发表、方法学质量低、数据不全的文献,对符合要求的文献查找全文,进一步判断是否为 RCT。

1.4 资料提取 由两位评价员以互盲的形式,对文献进行纳入和排除、质量评估,而后交叉核对,意见不一致时通过讨论或征求第三方意见解决,用统一表格提取所有研究的数据。若文献中提供的信息不全面,与文献作者联系,以获取准确的资料。

1.5 提取指标 两组治疗后皮肤瘙痒、失眠、食欲下降、肾性骨病和肌无力未缓解的情况。

1.6 统计学方法 对各试验结果间进行异质性检验 (一致性检验、齐性检验),P＞0.05为异质性不显著,P＜0.05为异质性显著。Meta分析采用 Cochrane协作网提供的 RevMan 4.2软件包进行统计分析。根据异质性检验结果,当结果出现显著异质性时,则使用随机效应模型;当结果无异质性时,则使用固定效应模型。

2 结果

2.1 研究描述 通过检索共有42篇有关比较组合型人工肾与血液透析治疗慢性肾衰竭患者效果的文献,对文献进行质量评价,根据纳入标准,共 11篇[2,5-14]符合条件的 RCT可供分析和评价,共 571例患者随机分配到组合型人工肾组与血液透析组。有 8篇文献[6-10,12-14]在进行研究前均对性别、年龄、病种等因素进行了基线一致性分析,使治疗组与对照组具有可比性。

2.2 文献质量评价 纳入研究的文献质量采用 Jadad等[15]制定的质量评分量表进行评价,总分为 5分,1～2分为低质量研究,3～5分为高质量研究。符合条件的 11篇文献中,有 1篇研究 Jadad评分为 3分,其余 10篇均为 2分,所有试验均未报告分配隐藏方案和样本含量的计算。

2.3 组合型人工肾治疗对皮肤瘙痒的影响 共 10篇文献[2,5-13]报道了患者皮肤瘙痒未缓解的情况,组合型人工肾组217例,对照组 210例,异质性检验显示:各试验结果间异质性不显著 (χ2=12.55,P=0.18),故采用固定效应模型,合并 OR值为 0.06,95%CI为 (0.03,0.10),即组合型人工肾治疗效果明显优于血液透析治疗,组合型人工肾组皮肤瘙痒未缓解率与对照组比较差异有统计学意义 (P＜0.05,见图 1)。

2.4 组合型人工肾治疗对睡眠的影响 5篇文献[2,10-12,14]报道了组合型人工肾治疗对患者睡眠的影响,经异质性检验各试验结果间存在异质性 (χ2=10.02,P=0.04),选用随机效应模型,总效应测定结果:Z=2.30,P=0.02,合并 OR值为0.29,95%CI为 (0.10,0.83),组合型人工肾组失眠未缓解率与对照组比较差异有统计学意义 (P＜0.05,见图 2)。

2.5 组合型人工肾治疗对食欲的影响 有 4篇文献[2,10-12]报道了组合型人工肾治疗对患者食欲的影响,经异质性检验各试验结果间异质性不显著 (χ2=3.10,P=0.38),故采用固定效应模型,合并 OR值为 0.41,95%CI为 (0.19,0.89),即组合型人工肾治疗效果明显优于血液透析治疗,组合型人工肾组食欲下降未缓解率与对照组比较差异有统计学意义 (P＜0.05,见图 3)。

2.6 组合型人工肾治疗对骨病和肌无力的影响 共 4篇文献[9-11,13]报道了骨病和肌无力未缓解的情况,异质性检验显示:各试验结果间异质性不显著 (χ2=1.01,P=0.80),故采用固定效应模型,合并 OR值为 0.04,95%CI为 (0.02,0.10),即组合型人工肾治疗明显缓解了骨病和肌无力的症状,组合型人工肾组骨病和肌无力未缓解率与对照组比较差异有统计学意义 (P＜0.05,见图 4)。

图 1 组合型人工肾治疗与血液透析治疗对患者皮肤瘙痒影响的森林图Figur e 1 Forest plots of HP+HD and HD to skin itch of the patientswith chronic renal failure

图 2 组合型人工肾治疗与血液透析治疗对患者睡眠影响的森林图Figur e 2 Forest plots of HP+HD and HD to insomnia of the patients with chronic renal failure

图 3 组合型人工肾治疗与血液透析治疗对患者食欲影响的森林图Figur e 3 Forest plots of HP+HDand HD to loss of appetiteof the patients with chronic renal failure

图 4 组合型人工肾治疗与血液透析治疗对患者骨病及肌无力影响的森林图Figur e 4 Forest plots of HP+HD and HD to osteopathia and amyasthenia of the patients with chronic renal failure

3 讨论

慢性肾衰竭是在各种肾实质疾病基础上缓慢发生的一组临床综合征,其发病率逐年增高,目前临床上以血液透析进行肾替代治疗[2],常规血液透析治疗不能清除中、大分子毒物以及与蛋白结合的毒素,最终导致这些毒素在体内蓄积,引发顽固性皮肤瘙痒、失眠、食欲不振、肾性骨病等相关并发症,严重影响患者生存质量。组合型人工肾是血液透析串联血液灌流器,利用优势互补的两种不同的血液净化方式,全面清除终末期肾病患者的代谢废物、毒物、致病因子,调节水、电解质的传递和平衡,从而达到内环境的平衡[10]。本研究采用 Meta分析方法对 11项研究的分析表明,组合型人工肾治疗和普通血液透析相比能明显缓解皮肤瘙痒和食欲下降等症状;可以改善患者的睡眠状况,对指导临床治疗、提高患者的生活质量及延长寿命均有着积极的意义。组合型人工肾生物相容性好,不良反应少,血液净化时间缩短,清除患者体内的小分子代谢毒性物质及超滤体内多余水分的同时也可清除中、大分子代谢性毒物,可以有效预防与治疗相关的长期透析并发症,节省了患者的医疗费用,给慢性肾衰竭患者开辟了新的治疗途径,设备简单,易于操作,适用于任何具备血液透析能力的医院,值得在基层推广[10,12]。

由于 Meta分析本质上是一种观察性研究而非试验性研究,在分析的各步骤中,均有可能产生偏倚,结果必然存在局限性[16]。在上述的 Meta分析中,正性结果多数偏向组合型人工肾治疗组,负性结果多数偏向对照组,但不能排除本文得出的结论可能受到某些偏倚 (如所有纳入文献均未报道如何隐藏随机方案,以及如何保证盲法实施等)的影响。因此,本研究仅为组合型人工肾治疗的进一步推广提供参考。本研究所纳入的研究总体质量相对不高,且只纳入了中文文献,迫切需要更大样本的高质量研究来进一步证明组合型人工肾治疗的有效性。因此,建议今后进行的 RCT,应该严格按照 Meta分析方法学的要求进行,以提高研究质量,得到严谨有效的实验结果,以便为循证医学提供更有力的证据。

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