妊娠期糖尿病诊治对妊娠结局的影响

苏州市立医院北区妇产科(苏州 215008)邹小君 李晓红 陆秀芳

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次发生或发现的不同程度糖代谢异常[1]。目前随着对妊娠期糖尿病的认识和重视,孕期血糖筛查的普遍开展,以及围产保健工作的健全,GDM的发病率有逐年增高的趋势,发生率为 1%～2%[2]。我院自 2003年开展妊娠期糖尿病的筛查,对GDM孕妇进行高危管理,控制血糖水平,使孕妇及围产儿预后得到明显改善。本文对2005～ 2008年在我院产前检查并住院分娩的56例GDM患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨妊娠期糖尿病的诊治与妊娠结局的关系。

资料与方法

1 研究对象 选择 2005～ 2008年在我院产前检查并住院分娩的单胎 GDM患者 56例为糖尿病组,年龄 22～ 44岁 ,平均 (25.35± 3.62)岁 ,产次 1～ 4次 ,平均(1.68～ 0.51)次。随机选择同期住院分娩的正常孕妇56例为对照组,年龄21～ 43岁,平均(29.67± 3.72)岁,产次 1～ 5次,平均 (1.73± 0.62)次。两组孕妇均无烟酒嗜好,无其他妊娠合并症和并发症。两组间年龄、孕产次没有统计学差异。

2 诊断标准及方法 (1)GDM的诊断标准:根据美国国家糖尿病资料组(NDDG)推荐的诊断标准[3]:于孕 24～ 28周经 50g糖筛查:餐后 1h血糖 ＜7.8mmol/L为正常妊娠组;糖耐量异常者于 1～ 2周后再进一步行 75g葡萄糖耐量实验(OGT T):空腹血糖5.8mmol/L,餐后 1h血糖 10.6mmol/L,餐后 2h血糖9.2mmol/L,PBG 3h 8.1mmol/L,如有两次或两次以上数值大于或等于以上标准则诊断为 GDM。 (2)血糖控制满意标准[4]:空腹血糖≤5.6mmol/L,餐后 2h血糖≤6.7mmol/L,且孕周在30周以内发现。控制不满意标准为血糖至少有一项未达到上述标准。(3)血糖测定方法:葡萄糖氧化酶法。

3 治疗方法 (1)饮食控制方法:确诊 GDM后,根据标准体重计算的总卡数,计算每天不同食物的克数,每日热量为 150kJ/kg,其中碳水化合物 40%～50%,蛋白质 12%～ 20%,脂肪 30%～ 35%,并补充维生素、钙及铁剂,适当限制食盐的摄人量。通过饮食控制 3～5d,血糖控制不满意的加用胰岛素皮下注射。(2)胰岛素治疗:对于饮食治疗 1～ 2周后,空腹血糖≥5.6mmol/L,餐后 2h血糖≥ 6.7mmol/L者,给予胰岛素治疗。胰岛素治疗一般从小剂量开始,根据病史长短,是否用过胰岛素,胖人适当增加量。使用胰岛素后每 2～ 3d复查血糖,调整胰岛素用量。

4 统计学方法 用SPSS10.0软件对所有数据进行处理,数据以均数±标准差表示,用χ2检验作统计分析。

结 果

1 GDM治疗情况 56例GDM孕妇中单纯饮食控制 40例(71.42%),胰岛素加饮食控制 16例(28.58%),血糖均能控制在≤5.6 mmol/L。

2 孕妇并发症比较 见表 1。GDM孕妇经治疗后仅剖宫产率高于对照组,有极显著性统计学差异(P＜0.01),其他并发症与对照组发生率一致,无统计学差异(P＞ 0.05)。

表1 两组孕妇并发症的比较[n(%)]

3 围产儿并发症比较 见表 2。 GDM孕妇经治疗后仅新生儿低血糖和巨大儿发生率高于对照组(P＜0.05),有显著性统计学差异,其它围产儿并发症与对照组发生率相似,无统计学差异(P＞0.05)。

表2 两组围产儿并发症的比较 [n(%)]

讨 论

妊娠期糖代谢的特点及血糖筛查的意义:妊娠期糖尿病通常发生于妊娠中、晚期,由糖代谢的变化及胰岛素敏感性降低所致。妊娠早期空腹血糖水平约降低10%,在孕 12周时处于最低水平,并以此维持至分娩。妊娠期由胎盘分泌的胎盘泌乳素、孕酮等胰岛素拮抗激素于孕 24～ 28周时快速上升,32～34周达到高峰,而机体的胰岛素受体相对减少,对胰岛素的敏感性下降,导致胰岛素相对不足而发生GDM。因此,此期对孕妇筛查GDM是最适宜的。对于有高危因素的孕妇如明显肥胖、GDM病史、糖尿病及明确的糖尿病家族史等应更早筛查,早期诊断、及时治疗,使血糖控制在满意范围[5]。

GDM与孕妇并发症:妊娠期糖尿病母体并发症主要包括妊娠期高血压疾病、羊水过多、酮症酸中毒、早产、手术产率较高等,随着孕周增加,并发症亦增多。GDM患者中妊娠期高血压疾病的发生率占孕期并发症的首位,可能为患者孕期持续高血糖,红细胞氧释放量下降,且多有小血管内皮细胞增厚及管腔狭窄,子宫胎盘血流量降低所致。此外,GDM患者的胰岛素抵抗与高胰岛素血症同时存在,羊水中糖含量高,刺激羊膜分泌增加,引起羊水过多、胎膜早破、早产。羊水过多还可能与胎儿过大或胎儿高血糖的高渗透性利尿致胎尿排出增多有关。有文献报道[6],妊娠期血糖控制不良时,母儿并发症明显增加,妊高征发生率达 32.9%,早产率 23.5%,羊水过多发生率达9.4%。因次,GDM的干预是必要的。本资料显示,经治疗的GDM孕妇并发症明显下降,基本与正常孕妇一致。本研究中剖宫产率显著高于正常组,可能由于我院单纯饮食控制者较多,血糖能达标者仅占 30%以及巨大儿发生率较高有关。

GDM与围产儿并发症:当孕妇处于高血糖状态时,通过胎盘提供给胎儿葡萄糖的浓度也增加,刺激胎儿胰岛β细胞增生,产生大量胰岛素,引起胎儿代谢异常,胎儿体重增加形成巨大儿。GDM胎儿体内高胰岛素水平拮抗皮质醇释放,其肺磷脂酰甘油合成被抑制,肺成熟较正常胎儿延迟 7～10d,导致胎儿宫内缺氧,死胎、早产儿及新生儿死亡率增加。章小维[4]报道,未经治疗的糖尿病孕妇,巨大儿发生率50%,经治疗后巨大儿发生率25%,明显下降。本资料显示,经治疗的GDM孕妇新生儿低血糖和巨大儿发生率高于正常组,有显著统计学意义,胎儿窘迫、新生儿窒息、围产儿死亡发生率均与正常组一致,无统计学意义。本研究提示,对于 GDM早期诊断、及时治疗,可以大大降低围产儿发病率和病死率。而对于 GDM患者的新生儿应注意保温、吸氧、提早喂糖水、早开奶,防止新生儿低血糖症发生。

GDM分娩期的处理:提前或延期分娩均有一定的危险性,应提前入院待产。妊娠维持至37～ 39周,使母儿病率降低至最低。超过40周仍未分娩者新生儿病率相应增加[6],血糖控制不满意,胎肺成熟后应尽早终止妊娠,以避免医源性 RDS发生,同时防止突然胎死宫内。若第一产程及第二产程延长,宜剖宫产。若双顶径已达坐骨棘水平以下应作较大的会阴侧切以产钳助产,同时做好肩难产的准备工作。分娩后及时行宫颈阴道检查,了解有无软产道裂伤,预防产后出血。产程中应监测孕妇血糖,使血糖值不低于 5.6 mmol/L,以免发生低血糖,同时防止孕妇的高糖状态,以免发生新生儿低血糖。

[1]魏清敏,郑 瑜.妊娠期糖尿病筛查干预对围产结局的影响 [J].陕西医学杂志,2009,38(10):1307-1308.

[2]曹泽毅主编.中华妇产科学 [M].北京:人民卫生出版社,1999:509.

[3]ACOG Practice Bulletin:Clinical management guidelines forobstetrician-gynecologists.Number30:September 2001(replaces Technical Bulletin Number 200,December 1994)gestational diabetes[J].Obstet Gynecol,2001,98:525-538.

[4]章小维.妊娠期糖尿病不同诊断标准及妊娠结局[J].中华围产医学杂志,2005,8(1):3.

[5]Giuffrida FM,CastroAA,Atallah AN,et al.Diet plus insulin compared todiet along in the treatmentof gestation diabetes mellitus:a systematic review[J].Braz J Med Biol Res,2003,36(10):1297-1300.

[6]孙伟光.21年糖尿病合并妊娠 88例母儿结局的临床分析[J].中华围产医学杂志,2003,6(2):69.