尼莫地平对脑出血患者脑损害保护作用的研究

四川泸州医学院附属医院核医学科(泸州 646000)张春银 谭 华 李作孝 李晓红

脑出血(Intracerebral hemorrhage,ICH)是脑卒中最具破坏性的一种类型,具有较高的发病率、病死率和致残率。 ICH最重要的病理改变是血肿本身占位性效应引起的机械性损伤及其周围组织的继发性损害-脑缺血、脑水肿等[1]。尼莫地平作为第 2代 Ca2+拮抗剂可作用于上述环节,具有解除改善血管痉挛、减轻继发性脑缺血、抗自由基氧化,抗凝血酶及提高神经细胞对能量的利用等,从而发挥对神经细胞的保护作用,促进脑出血患者的神经功能恢复,改善预后[2]。本组对脑出血患者尼莫地平治疗前后的临床神经功能缺损评分、BI评分、血肿体积、水肿体积变化进行了研究。

资料与方法

1 临床资料 脑出血患者:60例,来自我院2004年 10月至 2005年 3月我院神经内科住院患者。其中男 35例,女 25例,年龄 60～ 80岁 ,平均 66.45±9.25岁。病程 2h至 3d,平均 1.48±0.73d。诊断符合第四届全国脑血管病会议修订标准[3,4],经 CT证实为基底节区出血。纳入标准:基底节区出血量 10～ 30m1者;M ESS(改良斯堪的纳维亚和爱丁堡脑卒中量表)评分[5]16～ 38分者。排除标准:由于脑外伤、肿瘤、脑血管畸形、抗凝药物等引起的继发性 ICH者;基底节区出血量＞30ml者;同时有两个或两个以上血肿者;MESS评分小于 16分者;合并心、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病者。将纳入研究的 60例脑出血患者随机分为尼莫地平治疗组与常规治疗对照组,每组 30例。两组在性别、年龄、既往史评分、并发疾病评分、血肿及水肿体积、临床神经功能评分及 BI评分上具有可比性。

2 治疗方法 尼莫地平组:常规治疗基础上加用尼莫地平(江苏济川制药有限公司提供)10mg静脉滴注,1次 /d,疗程 10d;常规治疗组:采用常规治疗,即脱水降颅压、抗感染及对症支持治疗。尼莫地平,由江苏济川制药有限公司提供。

3 观察指标 所有患者均分别在治疗前即入院后 3～5d、治疗后即入院 13～ 15d后进行下列指标观察:临床临床神经功能缺损评分,采用 M ESS评分;临床残疾评分采用 Barthel指数评分;血肿体积;水肿带体积。

4 疗效评定 疗效按神经功能缺失积分值的减少(功能改善),并结合病人总的生活能力状态(病残程度)进行判定。临床疗效参照 1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的评分标准;依赖程度依照 BI记分进行判定。

5 检查方法 血肿体积及水肿体积的测定 治疗前后行 CT检查,根据 CT计算血肿体积及水肿体积。计算方法采用多田公式,V=π/6X长 X宽 X出血层面。

结 果

1 尼莫地平组与常规治疗组治疗后临床神经功能缺损评分变化及临床疗效 见表 1。治疗后临床神经功能缺损评分减少值尼莫地平组明显高于常规治疗组(P＜0.01);尼莫地平组总有效率(73%)显著高于常规治疗组(40%,P＜0.05)。

表1 尼莫地平组与常规治疗组治疗后临床神经功能缺损评分减少值及临床疗效(±s,分)

表1 尼莫地平组与常规治疗组治疗后临床神经功能缺损评分减少值及临床疗效(±s,分)

注:与常规治疗组比较,* P ＜0.01,△P＜0.05

组 别 n 神经功能缺损评分减少值临床疗效 (n)基本痊愈+显著进步 进步 无变化+恶化+死亡 总有效率(%)尼莫地平组 30 6.48± 0.84* 12 10 8 73%△常规治疗组 30 3.87±0.96 9 3 18 40%

2 尼莫地平组与常规治疗组治疗后 BI评分及日常生活活动依赖程度变化 见表 2。治疗后 BI评分增加值尼莫地平组明显高于常规治疗组(P＜0.01);治疗后日常生活活动依赖程度尼莫地平组显著低于常规治疗组(P＜0.05)。

表2 尼莫地平组与常规治疗组治疗后 BI记分变化(±s)及日常生活活动依赖程度

表2 尼莫地平组与常规治疗组治疗后 BI记分变化(±s)及日常生活活动依赖程度

注:与常规治疗组比较,* P＜0.01;△ P＜0.05

日常生活活动依赖程度(n)组 别 n BI记分增加值独立+轻度依赖 中度依赖+重度依赖+完全依赖尼莫地平组 30 25.75± 7.20* 15△15常规治疗组 30 11.50±4.45 6 24

3 尼莫地平组与常规治疗组治疗前后血肿体积变化 见表 3。尼莫地平组和常规治疗组经治疗后血肿体积均明显缩小,尼莫地平组治疗后血肿体积减小值与常规治疗组治疗后血肿体积减少值比较无显著性差异(P＞ 0.05)。

表3 尼莫地平组与常规治疗组治疗前后血肿体积比较(cm3,±s)

表3 尼莫地平组与常规治疗组治疗前后血肿体积比较(cm3,±s)

注:*与常规治疗组治疗前比较,P＞0.05;△与常规治疗组治疗前后差值比较 P＞0.05

组 别 n 治疗前 治疗后 治疗前后差值尼莫地平组 30 15.06± 5.02* 8.57± 2.55 6.49± 2.61Δ常规治疗组 30 14.05± 4.95 7.27± 2.70 6.78± 2.46

4 尼莫地平组与常规治疗组治疗前后水肿带体积变化情况 见表 4。尼莫地平组和常规治疗组治疗后水肿带均明显缩小,水肿带体积减少值尼莫地平组明显高于常规治疗组(P ＜0.01)。

表4 尼莫地平组与常规治疗组治疗前后水肿带体积比较(cm3,x-±s)

讨 论

脑出血是急性脑血管病中最具破坏性的一种类型,由于脑出血具有高发病率、高病死率和高致残率,造成很大的社会和经济问题[6]。近年来许多实验研究显示,脑出血后血肿周围、相邻部位甚至远隔区域出现广泛的脑血流下降,从而引起持续的缺血性损害[7,8]。如何在急性期促进脑血液循环,加速血肿吸收,保护脑细胞功能以降低 ICH的致残致死率便成为近年来研究热点。

脑出血患者治疗前临床神经功能缺损评分、BI评分、血肿体积、水肿体积结果表明:脑出血后导致患者急性期神经功能严重损害、生活质量显著下降,日常生活活动依赖程度明显增加,这些改变与脑出血量多少及其继发出现的水肿体积有着密切的关系。脑出血量越多、脑水肿体积越大、局部脑血流下降越重、缺血灶越宽、脑出血患者急性期神经功能损害、生活质量下降、日常生活活动依赖程度越严重。说明脑出血后血肿形成及其周围脑组织继发性损害是脑出血患者临床神经功能缺损及生活质量降低的主要原因。

脑出血后脑水肿形成是脑出血患者病情恶化或死亡的主要原因。研究表明脑水肿在脑出血后可立即产生,水肿程度与出血量显著相关,在出血后 2～ 3d最严重,约 3周后渐局限、缩小。脑出血后继发性脑水肿的原因在不同时期其原因不同,早期脑水肿(数小时内)主要由血肿内血浆蛋白的渗出及血凝块的回缩所致,中期脑水肿主要由凝血过程中产生的凝血酶作用所致,晚期脑水肿可能是红细胞裂解、血红蛋白降解产物毒性作用所致。脑出血 24h后形成的继发性脑水肿,主要是由于凝血酶、血红蛋白及其代谢产物所释放的毒性物质作用所致[9]。因此,早期减轻脑组织水肿对挽救生命、防止病情恶化起着不可替代的作用。

脑出血后可能由于脑缺血、钙超载等多种因素的作用而使血肿周围出现明显的水肿。对脑出血患者治疗前水肿体积与血肿体积、相关性分析发现脑水肿体积的大小与脑出血量多少密切相关。可能是由于脑出血量越多,血肿对周围脑组织直接压迫而导致周围脑组织缺血坏死越重,ICH后继发性脑组织损伤越重,如继发性缺血性损伤。

尼莫地平组治疗后血肿周围的水肿缩小较常规治疗组明显,与文献报道相似[10,11]。提示尼莫地平在抑制脑出血后脑水肿形成中起着重要作用,脑出血后脑水肿体积随着尼莫地平治疗后血肿逐渐吸收。尼莫地平减轻脑出血后脑水肿的机制可能与下列两方面作用有关:一方面可能是尼莫地平通过减少脑细胞钙超载减轻脑细胞水肿,另一方面通过改善微循环达到减轻血管源性水肿。

[1]LariveLL,Carhuapoma JR. Perihematomabrain metabolism and edema:thus far,an elusive piece of a complex puzzle.J Neurol Sci,2004,224(1):1-2.

[2]张春银,李作孝,谭 华,等.尼莫地平对脑出血患者血浆内皮素-1和降钙素基因相关肽影响的研究.陕西医学杂志,2008,37(12):1604-1607.

[3]薛 红,伍国锋.脑出血患者急性期凝血与纤溶功能的观察.陕西医学志杂,2007,37(12):1644-1647.

[4]中华神经科学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[5]陈清棠.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995).中华神经科杂志,1996,29(6):381-383.

[6]张苏明,唐洲平.脑出血研究评介 [J].中华神经科杂志,2003,36(4):241-243.

[7]张莲香,何仲义,文玉军,等.大鼠脑纹状体出血后神经功能损伤的研究.陕西医学杂志,2009,38(9):1121-1124.

[8]王小蓉,谭 华,彭绍忠,等.大鼠脑出血后高血糖对脑损伤的实验研究.陕西医学杂志,2009,38(4):405-408.

[9]MatasushitaK,Meng W,Wang X,et al.Evidene for apoptosis after intracerebral hemorrhage in rat striatum.J Cereb Blood Flow Metab,2000,20(2):396-404.

[10]郭富强,杨友松,宋文忠,等.尼莫地平对脑出血患者脑局部血流、脑水肿及不同时间用药临床变化的影响.临床神经病学杂志,2001,14(1):6-9.

[11]代丽红,冯振林.尼膜地平注射液防治蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛的疗效观察.陕西医学杂志,2007,36(8):1088.