腹腔持续循环热灌注化疗治疗癌性腹腔积液的临床研究

陕西省咸阳市第二医院肿瘤科(咸阳 712000)

蒋冬梅 闫明亮 张海亮 常 卫 苏彦红 王彦玲 邱春丽

癌性腹腔积液是腹盆腔恶性肿瘤常见的并发症[1],也是晚期癌症患者的主要致死原因之一,至今仍无有效治疗方法[2]。此类患者肿瘤临床分期已属晚期,且多伴有局部和(或)远处的复发、转移。因此提高生存质量是治疗的主要目的,也是目前要解决的的主要问题[3]。 1988年 Fujimoto等在腹腔化疗(Intraperitoneal ehemotherapy,IPC)的基础上,首次利用腹腔热灌注化疗 (Continuous hyperthermicpeal perfusion chemotherapy,CHPPC)技术治疗胃肠管恶性肿瘤,近年来 CHPPC在防治结直肠癌术后复发方面取得一定的成效[4]。本研究采用腹腔持续循环热灌注化疗与传统的腹腔灌注化疗相比较治疗恶性腹腔积液,疗效满意,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 自 2008年 10月至 2009年 8月在我院收治的恶性腹腔积液患者 57例,均为不适合全身化疗的晚期患者,所有患者均经腹腔积液查找脱落细胞病理证实为恶性腹腔积液(胃癌 31例,结直肠癌18例 ,卵巢癌 8例 );其中男 32例 ,女 25例 ,年龄 38～80岁,平均 62岁;按 UICC分期法临床分为 IV期,治疗前血常规、肝肾功能正常,Kamofsky均 50～ 70分,预计生存期 3月以上。上述患者根据随机数字法分为两组。 CCHPC组:即腹腔持续循环热灌注化疗组,共27例,其中胃癌 15例、大肠癌 9例、卵巢癌 3例;对照组:即腹腔灌注化疗,共 30例,其中胃癌 16例、大肠癌9例、卵巢癌 5例。两组患者在年龄、性别、体重及肿瘤分布组成等方面具有可比性(P＞0.05)。

2 治疗方法 CCHPC组:第一步,B超定位,避开肠管和肿瘤,在腹腔两侧范围内经 B超引导确定穿刺点,采用 14#穿刺针腹腔穿刺,建立入、出通道,入道比出道稍高为宜,入体侧接输液器输注温热生理盐水,出体侧连接引流袋引流腹腔积液,腹胀明显者可先放出部分液体,缓解症状,然后一侧进液体,一侧出液体,冲洗、置换腹腔积液直至基本清亮为止,停止出液,继续进液至腹部微胀,停止进液;第二步,腹腔注射顺铂 40～ 60mg,之后将两侧穿刺针与体腔循环热灌注化疗系统的入出路相连,入体、出体温度分别控制在 45.0～ 45.5℃、 39.5～ 41.0℃,液 体流 速 控制在 180～220ml/min,持续循环热灌注化疗 1h,术后放出部分液体,以患者无腹胀感为宜,最后腹腔注射地塞米松10mg、速尿 20mg。

对照组:B超定位下于腹腔一侧常规腹腔穿刺,尽量放净腹腔积液,然后穿刺针接输液器,快速滴入含有顺铂 40～ 60mg的生理盐水 1500～ 2000ml,最后腹腔注射地塞米松 10mg、速尿 20mg,此后嘱患者反复变换体位,以利于药物在腹腔内均匀分布。

两组患者术后均给予止吐、输蛋白、补液等对症支持治疗。每周做 1次治疗,共做 3次,4周后评估疗效。

3 疗效评价标准 所有患者完成治疗 3次后做疗效评估,B超测量腹腔积液作为评价疾病状态的指标。参照 W HO恶性肿瘤不可测量病变疗效评定标准[5]。不良反应分度:骨髓抑制、消化道反应按 1997年UICC标准分为 0～ IV度[6]。

4 统计学处理 所有数据均经 SPSS13.0统计学软件处理,计数资料两样本比较采用卡方检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 两组近期疗效比较 见表 1。经过 3个疗程治疗后,CCHPC组有效率[85.19%(23/27)]显著高于对照组[56.67%(17/30)],经统计学处理,i2=5.52,P=0.019。

表1 两组患者疗效比较[n(%)]

2 两组化疗后不良反应比较 见表 2。主要不良反应为消化系统反应,主要为 0～ II度,无 III～ IV度发生。两组消化系统不良反应无明显差异(i2=1.20,P=0.27);骨髓抑制 0～ I度,两组亦无明显差别(i2=0.004,P=0.95)。治疗前后肝、肾功能无明显变化。所有接受治疗的患者耐受性良好。

表2 两组患者不良反应比较

讨 论

恶性腹腔积液是晚期恶性肿瘤主要并发症之一,严重影响着患者的生存质量。患者常伴有局部复发、腹腔种植、其他脏器转移等晚期并发症,身体衰竭,多已丧失全身化疗的机会。因此,如何有效缓解腹腔积液是提高晚期恶性肿瘤患者生存质量的关键,也是临床工作中亟待解决的难点问题[7]。腹腔化疗仍是目前治疗恶性腹水的最有效方法之一。而热疗与化疗联合应用对肿瘤细胞有协同杀伤作用[8]。有文献报道热疗和 5-FU等化疗药物合用可使其抗癌效应相加或协同[9]。我们应用腹腔持续循环热灌注化疗治疗恶性腹腔积液,其有效率 85.19%,明显高于普通的腹腔灌注化疗组(有效率 56.7%),这也说明腹腔持续循环热灌注化疗相比腹腔灌注化疗具有一定的优势,是治疗恶性腹腔积液的一种有效方法。

腹腔区域化疗因具有腹腔内药物浓度高、清除慢、全身副作用小等优点,大大提高了抗肿瘤药物对肿瘤细胞的杀伤作用[10],近几年,将热疗与腹腔灌注化疗相结合,为治疗恶性腹腔积液又展示了一种新模式。热疗是根据癌肿组织细胞与正常组织细胞对温度的不同耐受性及协同效应杀伤肿瘤[11]。癌细胞对热耐受性低,延长加热时间可加重癌细胞的损伤和抑制增殖,有研究表明,如果腹腔内药液的温度持续 1h,保持在43℃,则可有效地杀死癌细胞而对正常组织无害,可大大提高癌症患者的存活率,这种辅助治疗方法需要精确地控制患者腹腔内药液的温度,并方便地调节药液灌注流量,而正常组织细胞可耐受 45～ 47℃而不受损[12]。 CCHPC模式的腹腔热灌注化疗使得晚期肿瘤引起的恶性腹水的治疗效果改善,我们的数据也说明,应用 CCHPC模式治疗恶性腹腔积液,其有效率也显著高于一般的腹腔灌注化疗,这也与国内的相关研究结果是一 致的[13～18]。

CCHPC模式的腹腔热灌注化疗和普通的灌注化疗一样,其主要不良反应也是与化疗制剂相关的反应,包括胃肠反应、骨髓抑制等,本组患者在治疗当中,CCHPC组和对照组不良反应发生率相似,并无明显差异,与相关报道一致[18],也与本研究病例数较少有关,仍有待于大宗病例的研究结果证实。

“有效冲洗、恒温循环、化疗增敏”是本治疗的三大特点。大量温热生理盐水冲洗、置换原有腹腔积液,改变了积液质量,而容积不变,可防止一次性放液过多、过快引起的不良反应。然后 180～ 220ml/min液体流速持续循环灌注治疗,能较好地清洁肠袢、脏器间的脱落癌细胞、纤维素、坏死组织,利于药物的吸收和渗透,加入顺铂的生理盐水经反复循环后,可均匀作用在肠袢、脏器间,提高了腹腔治疗效果,杜绝了局部高药物浓度引起的肠粘连、化学性腹膜炎等并发症。持续的热作用,可有效杀伤腹腔转移癌结节,并可协同增加顺铂的作用,从而进一步提高对肿瘤的杀伤力。但由于抗癌药物和热疗对肿瘤的穿透力有限,化疗药物对肿瘤组织仅能渗透 ＜3mm,而高温可以促进这种渗透增加到5mm,因此对腔内游离癌细胞、＜3mm3小亚临床灶疗效明显[20],而肿瘤越大、新生血管越粗,热杀伤力越小,＞5mm3的癌结节热化疗的直接杀伤力明显减弱。因此在选择适应证的时候要严格把握,还应根据患者的身体状况、病情、肿瘤类型等因素,综合选用其他治疗手段联合治疗,其效果可能会更佳,这也是治疗晚期肿瘤的一种趋势[21]。

总之,腹腔持续循环热灌注化疗是控制恶性腹腔积液的有效方法,其安全性好,毒副作用及并发症较小,并且操作简单、方便,利于开展,但其远期疗效仍有待于进一步观察,尤其是大宗病例的前瞻性的研究结果证实。

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