基于瑞士奶酪模型对我国护理安全管理的思考

安秀琴,徐建萍

基于瑞士奶酪模型对我国护理安全管理的思考

安秀琴,徐建萍

介绍了瑞士奶酪模型及相关理论,重点阐述了瑞士奶酪模型在医疗系统中的应用以及对我国护理安全管理的启示。

瑞士奶酪模型;护理;安全管理

近年来,病人安全问题已经引起国内护理管理者的关注,但对于病人安全的研究还在起步阶段,尚欠缺从系统性、整体性的风险管理角度探讨病人安全。1999年美国国家研究院医学研究机构(institute of medicine,IDM)有关病人安全的调查报告[1]针对美国高发的医疗事故,指出医疗界可以效仿航空安全的理论及提高飞行安全的做法。因此,借鉴其他行业成熟的事故理论及风险因素分析成为有关病人安全研究的思路。“瑞士奶酪模型”作为航空领域经典的事故原因分析理论,国外已有学者将其应用于医疗不良事件的分析,国内尚未见报道。现将“瑞士奶酪模型”的相关理论进行介绍,并探讨其对于我国护理差错事故管理的一些启示。

1 瑞士奶酪模型及相关理论

“瑞士奶酪模型”由英国曼彻斯特大学精神医学教授Reason等[2]于1990年在“Human Error”提出,有时候也被称为累积的行为效应,迄今仍是航空领域建立飞行安全管理系统的理论框架。该模型认为,在一个组织中事故的发生有4个层面的因素(4片奶酪),即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为。每一片奶酪代表一层防御体系,每片奶酪上的空洞即代表防御体系中存在的漏洞或缺陷,这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔在瞬间排列在一条直线上,形成“事故机会弹道”,危险就会穿过所有防御措施上的孔导致事故发生。见图1。

Reason等[2]认为,在一个组织中如果建立多层防御体系,各个层面的防御体系对于缺陷或漏洞互相拦截,系统就不会因为单一的不安全行为出现故障。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中,瑞士奶酪模型包括现行失效和潜在失效。现行失效是指与事故有直接联系的不安全行为,例如在飞机失事中的试验错误。潜在失效也被称为寄居在组织体系中的病原体,是指组织体系中隐藏的一些危险因素,与事故的发生没有直接联系,直到酿成事故才会被发现。潜在失效可以跨过瑞士奶酪模型的前3个层面,与现行失效一起作用,导致事故发生。

2 瑞士奶酪模型在医疗系统中的应用

图1 瑞士奶酪模型示意图

在医疗系统,瑞士奶酪模型已经成为分析医疗差错和病人安全事故的理论框架[3]。研究者认为,多片瑞士奶酪摞在一起代表着复杂的医疗系统,瑞士奶酪的片层结构代表着一系列防止给病人造成伤害的屏障技术,也可以引申为防范差错事故发生的措施。每个防范屏障上都会有意想不到的失误、缺陷或者漏洞,类似于瑞士奶酪上的孔,这些孔也代表着潜在的错误或不安全的行为,孔的位置和大小都在不断变化,当每片奶酪上的孔碰巧对齐时,危险就会穿过防御屏障到达病人,导致病人出现伤害,而瑞士奶酪模型上从危险到伤害的箭头代表着可以导致病人伤害的一系列事件[4]。

Vincent(1998)将瑞士奶酪理论运用于临床医疗失误事件的调查,除现行失效部分的调查外,并就潜在失效的组织层面因素建立了一个分析框架,包括总体环境、机构与管理因素、工作环境、团队因素、个人因素、工作因素及病患因素,该分析框架涵盖了医疗运作体系中的各种相关的层面。

许夙君[5]以Reason的瑞士奶酪模型为原型,在其组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为4个层面的基础上,添加了病人参与层面,简称PAPSO模式。许夙君[5]认为,在医疗运作中,病人及家属是病人病情咨询的完整提供者,更是医疗运作的有效监控者,因此在病人安全的议题中有着不可忽视的重要地位。

3 启示

3.1 转变对待护理不良事件的观念 对于事故的原因分析有两种观点,即个人观和系统观。很多高风险行业如航空、核电等在事故管理方面就采取了系统观。哈佛大学公共卫生学院Lucian Leape教授提出,发生差错事故后担心被惩罚是当今医疗机构内病人安全促进的唯一最大障碍。医学错误主要是由于我们所工作的系统缺陷,如程序设计错误,以及工作任务分配、职业训练和工作环境方面的问题。要降低错误,必须从对系统纠正着手[6]。IDM认为,绝大多数医疗差错是医疗系统的问题,而非个体操作失误[1]。在国内,长久以来,在发生医疗护理不良事件之后,往往采取的是个案分析、追责式处罚,而很少能从系统的角度对其加以分析。容易犯错是人类与生俱来的弱点,正如墨菲定律所说的,事情如果有变坏的可能,不管这种可能性有多小,它总会发生。Reason的瑞士奶酪理论所持的就是系统观,认为事故发生的主要原因在于系统的缺陷。在医疗环境中,安全只意味着比较小的风险,并不是零风险,所以对待错误的思维方式应该从“谁犯了错”,转变为“为什么错误会发生”。因此,提倡建立一种安全的、不易让人犯错的医疗环境,并从政策上、制度上给予支持,是护理管理者应该思考的问题。作为护理管理者,应容许护理工作中“错”“漏”“缺”的存在,鼓励大家“纠错”“查漏”“补缺”,以堵塞工作中的一系列漏洞,犹如堵塞瑞士奶酪上的孔,以增强病人的安全屏障,防止危险到达病人,保证病人安全。

3.2 建立护理安全专职机构,对护理不良事件进行系统分析多数发达国家设有护理安全专职机构,全面负责安全管理。目前,我国护理安全工作多数由医院护理部和各科护士长监督管理,缺乏专职机构[7]。因此,对于护理不良事件的管理上缺乏科学性、系统性,不能将精力全部致力于病人安全的研究。随着临床医学发展及高新技术的应用,也使护理工作的难度和风险增高,使护理人员出错几率相对增加[8]。护理差错一旦发生,为了能准确地查找差错发生的原因,尽早发现不安全因素,更好地防止类似事件的发生,多数发达国家或地区根据本地实情均有较完善的临床事件分析系统,我国未见相关报道。因此,有必要在全国范围内建立网络式的护理安全专职机构,共享护理不良事件,运用成熟的安全管理理论对护理不良事件进行分析、监控,并且制订出病人护理安全目标。

3.3 完善护理不良事件上报系统 我国有关病人安全的研究起步晚,目前还没有统一的不良事件报告系统,尽管大多数医院都设有护理差错的强制性报告系统,要求严重的护理事故必须上报。但对于护理差错事故,医护人员会因为担心受到惩罚而多采取隐瞒的态度,因此上报的护理不良事件只是冰山一角,大量的护理不良事件会隐藏在其后[9]。现代安全文化认为,创造非惩罚的环境鼓励人们报告差错事故并对事件的原因进行分析,从错误中进行学习是防范同样错误再次发生的最好方法[10]。上报护理不良事件也是发掘错误,改善体制缺陷的基本措施。因此,作为护理管理者,应在全国范围内建立统一的护理不良事件上报系统,创造一种让护理人员能够积极主动的上报护理不良事件文化的氛围,以利于我们对护理差错事故的分析学习。

3.4 倡导病人参与护理安全管理,增加安全屏障 通过加强病人的安全教育,可在一定程度上降低医疗差错和改善病人安全。在对病人的安全教育中,应告知病人及家属护士在进行各项护理操作时都会询问病人的姓名进行核对,如果护士没有询问,病人或家属应主动告知病人的姓名,以提醒护士再次核对,鼓励病人向护士询问操作的目的及注意事项,增强自我防范意识,增加防止病人出现伤害的又一道安全屏障。

4 小结

瑞士奶酪模型作为一种矫枉过正的学术模型,在国外已经成为人们了解复杂事故的共同语言,为讨论系统安全提供了共同的立场[2]。当前,国内对于差错事故的苛责文化阻碍了对于病人安全的研究,所以建立一种错误共享的文化,以系统的观点对护理不良事件进行科学分析,增加护理工作的安全防御系统,提升病人安全,应该成为护理安全管理者努力的方向。

[1] Kohn LT,Corrigan JM,Donaldson MS,et al.T he institute of medicine:T o error is human:Building a safety health sy stem[M].Washing ton:National Academy Press,1999:1.

[2] Reason J,Hollnagel E,Paries J.Revisiting the swiss cheese model of accidents.Eurocontrol experimental centre[EB/OL].[2010-01-02].http://www.eurocontrol.int/eec/gallery/content/public/document/eec/report/2006/017 Swiss Cheese Model.pdf.

[3] Thomas P.The swiss cheese model of safety incidents:A re there holes in the metaphor?[J].BM C Health Serv Res,2005,5:71.

[4] Human error model.From Wikipedia,the free encyclopedia[EB/OL].[2010-01-02].http://en.wikipedia.org/wiki/Human error model.

[5] 许夙君.从临床治理观点探讨医学中心的病人安全风险因素[EB/O L].[2006-01-26].http:/etds.lib.ncku.edu.tw/etdservice/view-metadata?etdun=UOO26-0812200911495195&queryfieldl=keyword&query-wordl=SA

[6] Leap LL.A sy stem analy sis approch to medical erro r[J].Eval Clin Praet,1997,3(3):213-222.

[7] 季晓囊,王志红,陈亚华.国外护理安全管理的经验与启示[J].中国实用护理杂志,2007,23(2):58-59.

[8] 张文娴,崔妙玲,应燕萍.构建医院护理差错及不良事件报告系统的研究进展[J].中华护理杂志,2008,43(12):1142-1144.

[9] 陆启琳,朱玉霞.实施《病人安全目标》 构建安全护理系统[J].全科护理,2009,7(11A):2885-2886.

[10] Buerhaus PI.Lucian Leape on patient safety in US hospitals[J].Journal of Nursing Scholarship,2004,36(4):366-370.

(本文编辑 孙玉梅)

Thinking of nursing safety management in China based on the Swiss cheese model

An Xiuqin,Xu Jianping
(General Hospital of Shanxi Zhongtiaoshan Group Company,Shanxi 043700 China)

It introduced the Swiss cheese model and related theories.It expounded focusing on the application of the Swiss cheese model in medical care system and its enlightenment on nursing safety management in China.

Swiss cheese model;nursing;security management

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.22.001

1009-6493(2010)8A-1975-02

安秀琴(1974—),女,山西省临汾人,副主任护师,硕士,从事护理管理研究,工作单位:043700,山西中条山集团总医院;徐建萍工作单位:030012,山西省人民医院。

2010-01-18;

2010-07-15)